Ulasan tentang Monkeypox: New Global Health Emergency

Read Also

1. Sejarah dan Pendahuluan Virus Cacar Monyet

Monkeypox, yang dulunya merupakan penyakit “zoonosis” yang jarang terjadi dengan rantai pendek penularan dari manusia ke manusia, disebabkan oleh virus Monkeypox (MPV) dari famili Poxviridae dan genus Orthopoxvirus. MPV pertama kali diisolasi dari monyet cynomolgus yang menunjukkan lesi seperti cacar. Nama penyakit ini diciptakan pada tahun 1958 di fasilitas penelitian Statens Serum Institut di Kopenhagen, Denmark, yang menampung monyet untuk penelitian dan produksi vaksin poliomielitis. Selanjutnya, penularan zoonosis hewan-manusia paling awal dijelaskan pada tahun 1970 pada bayi laki-laki berusia 9 bulan di Republik Demokratik Kongo (DRC). Pada tahun 1970, lima kasus cacar monyet dilaporkan di Liberia dan Sierra Leone (empat pada anak-anak berusia 4-9 tahun dan seperlima pada orang dewasa berusia 24 tahun). Sebanyak 59 kasus dalam wabah sporadis cacar monyet lainnya dilaporkan antara tahun 1970 dan 1980-an di negara-negara Afrika Tengah dan Barat, sebagian besar terkait dengan kontak satwa liar.

Wabah cacar monyet manusia purba bertepatan dengan tahap terakhir dari program vaksinasi pemberantasan cacar global. Diamati bahwa vaksinasi dan infeksi dari satu anggota Orthopoxvirus memberikan perlindungan silang terhadap yang lain. Karena manusia tidak dilihat sebagai reservoir untuk MPV, " global commission for eradication of smallpox" diminta untuk mempertimbangkan cacar monyet sebagai non-threat untuk pemberantasan cacar, sehingga diputuskan untuk menghentikan program vaksinasi. Survei epidemiologis infeksi selama periode ini menunjukkan kekhawatiran yang meningkat terhadap peningkatan penularan MPV dari manusia ke manusia pada kasus sekunder dari individu yang tidak divaksinasi, menyebabkan komisi untuk mempromosikan pengawasan penyakit cacar monyet secara terus-menerus. Selanjutnya, survei serologis (menggunakan pengujian antibodi vaccinia hemaglutination-inhibiting (HI)) terhadap lebih dari 10.000 anak yang tidak divaksinasi di Cote d'lvoire, Sierra Leone, dan DRC menunjukkan tingkat kepositifan antibodi sebesar 12,5–19,2%. Selanjutnya, setidaknya 30% dari individu sera-positif tidak mengingat manifestasi klinis, menunjukkan presentasi subklinis. Ketika skrining dan survei diintensifkan, beberapa ratus kasus cacar monyet dilaporkan di DRC antara 1981 dan 1986, sebagian besar pada anak-anak (86%)—291 pada anak di bawah usia 10 dan 175 pada anak di bawah usia 5— dan sejumlah besar kasus yang tersisa pada orang dewasa yang tidak divaksinasi cacar; tingkat kematian secara keseluruhan dilaporkan 9,8%. Di DRC, selama wabah berkepanjangan yang signifikan antara tahun 1996 dan 1997, tingkat kematian adalah 3,7%, dengan epidemiologi yang sama seperti sebelumnya tetapi meningkatkan penularan manusia-manusia. Dalam semua wabah ini, monyet, tupai, dan spesies mamalia lainnya dipandang sebagai partisipan kunci dalam siklus hidup MPV dan penularan ke manusia. Secara signifikan, analisis urutan genom MPV diamati sebagian besar tidak berubah dan transmisi manusia-manusia dianggap rendah. Dalam wabah lain di DRC pada tahun 2001, total 31 kasus manusia dilaporkan dan monyet tercatat sebagai salah satu sumber infeksi primer, sedangkan infeksi menular manusia-manusia sekunder terlihat pada individu yang tidak divaksinasi cacar. Dari tahun 1970 hingga 2017, MPV menyebabkan beberapa kasus cacar monyet dalam wabah sporadis di seluruh sabuk Afrika Tengah dan Barat yang dianggap sebagai daerah endemik—termasuk Kamerun, Republik Afrika Tengah, Kongo Brazzaville, Pantai Gading, DRC, Gabon, Liberia, Nigeria, Sierra Leone, dan Sudan Selatan.

Menariknya, anjing padang rumput peliharaan, diangkut dengan mamalia eksotis kecil lain yang terinfeksi dari Ghana, dikaitkan dengan "wabah non-endemik pertama" cacar monyet manusia yang terjadi di Amerika Serikat (AS), dengan 47 kasus yang dikonfirmasi dan kemungkinan tetapi tidak ada penularan komunitas. Selanjutnya, beberapa kasus cacar monyet terkait perjalanan, di luar wilayah endemik Afrika, ditemukan di Israel pada September 2018; di Inggris Raya (UK) pada bulan September 2018, Desember 2019, Mei 2021, dan Mei 2022; di Singapura selama Mei 2019; dan di AS pada bulan Juli dan November 2021; semua kasus dikaitkan dengan penyebaran sekunder terbatas. Kasus-kasus ini, pada pelancong yang kembali dari Nigeria, bertepatan dengan wabah cacar monyet manusia di Nigeria pada 2017-2018, menginfeksi 122 orang dengan tingkat kematian 6%.

Pada Mei 2022, dimulai dengan sekelompok kasus yang terdeteksi di Inggris dan kemudian melalui Uni Eropa, beberapa negara di wilayah non-endemik secara historis melaporkan banyak kasus cacar monyet yang terkait dengan penularan manusia-manusia yang signifikan, sekarang tersebar di 92 non-endemik dan 7 negara endemik secara historis. Monkeypox baru-baru ini dinyatakan sebagai "darurat kesehatan masyarakat yang menjadi perhatian internasional" oleh World Health Organization (WHO), sebutan kritis yang secara bersamaan dibagikan dengan COVID-19 dan poliomielitis. Secara global, kekhawatiran yang signifikan sedang diangkat karena penyajian mode penularan yang lebih baru, potensi berkembangnya penyakit menular seksual, dan evolusi virus, antara lain.

2. Virologi dan Patogenesis Virus Cacar Monyet

MPV, virus double-stranded DNA (dsDNA), memiliki struktur yang mirip dengan virus Orthopox lainnya, yaitu virus Variola, Vaccinia, dan Cowpox. MPV, seperti poxvirus lainnya, memiliki struktur oval seperti batu bata berukuran 200–250 nm. Virus dicirikan oleh double-stranded deoxyribonucleic acid (dsDNA) linier yang menampung sebesar ~197 kb, dikelilingi oleh badan lateral. Virion tertutup oleh membran luar lipoprotein dengan surface tubules. Palindromic hairpins covalently combine menggabungkan ujung-ujung untai DNA, sementara inverted terminal repeats, yang memegang asal-usul replikasi untuk virus DNA, terdiri dari hairpin loop, tandem repeats, dan beberapa open reading frames (ORFs). Sintesis DNA dimulai pada salah satu ujung terminal terbalik berulang dan berlanjut ke ujung lainnya. Mirip dengan Orthopoxvirus lainnya, genom MPV terdiri dari 190 ORF yang sebagian besar tidak tumpang tindih dari 60 residu asam amino, serta fitur struktural. Selain itu, bagian tengah genom MPV terdiri dari gen yang sangat terkonservasi, terlihat di seluruh Orthopoxvirus. Uniknya untuk MPV, panjang signifikan genom sisi kanannya mengandung duplikasi dari empat ORF terminal kiri sebagai bagian dari pengulangan terminal terbalik. Daerah terminal ini menunjukkan variasi yang cukup besar sebagai akibat dari pemotongan dan penghapusan ORF. Ada kira-kira 84,5-84,6% overlap urutan nukleotida genom antara MPV dan virus Variola.

Siklus hidup MPV dalam sitoplasma sel inang sebagian besar mirip dengan Orthopoxvirus lainnya. Masuknya virus ke dalam sel inang dimediasi oleh fusi protein virus (glikoprotein B5 dan A34) ke glikosaminoglikan membran sel inang. Ini memicu virion untuk melepaskan isinya ke dalam sitoplasma sel inang. Dalam fase berikutnya segera, sedini 30 menit pasca infeksi, virus RNA-polimerase mentranskripsi ekspresi awal protein virus dan menyebabkan uncoating seluruh genom. Fase perantara berikutnya, berlangsung sekitar 100 menit pasca infeksi, melibatkan ekspresi serangkaian gen yang mengatur perekrutan DNA-polimerase virus untuk replikasi. Pada fase lanjut berikutnya, 2-48 jam pasca infeksi, protein struktural diproduksi melalui transkripsi gen akhir, perekrutan retikulum endoplasma sel inang dan aparatus Golgi, dan assembly spherical proto-virions di host cytoplasmic viral factories. Virion matang dapat dilepaskan dari sel inang melalui lisis sebagai non-enveloped intracellular mature virion (IMV) atau tunas sebagai external enveloped virion (EEV) setelah memperoleh membran ganda dari aparatus Golgi. EEV selanjutnya mengatur transportasi mikrotubulus seluler yang menyatu dengan lipoprotein membran sel inang sebelum dilepaskan ke luar. Menariknya, kedua bentuk mature virions ini diyakini menunjukkan sifat antigenik variabel dan host-cell attachment sites. Variasi ini memodulasi respon imun inang dan infektivitas virion keturunan. Selain itu, satu penelitian menunjukkan bahwa EEV memainkan peran kunci dalam penyebaran virus sementara IMV memainkan peran utama dalam transmisi host-host. Faktor-faktor replikasi dan jalan keluar virion ini perlu dilihat dengan hati-hati dan mungkin memiliki wawasan tentang mode transmisi baru yang terkait dengan wabah cacar monyet global 2022. Studi terbaru telah menunjukkan bukti mikroevolusi dalam urutan genom MPV yang mungkin menunjukkan perubahan yang diamati dalam rantai transmisi.

Sel yang terinfeksi menampung sebagian besar replikasi, transkripsi, assembly, dan pelepasan DNA virus, serta semua housekeeping genes yang ada di wilayah pusat genom yang conserve. Secara signifikan, ada 83,5-93,6% kesamaan antara Variola dan MPV diduga virulensi dan urutan asam amino imunomodulator. Bersamaan dengan kesamaan yang signifikan ini, vaksinasi virus Vaccinia dapat menimbulkan kekebalan reaktif silang terhadap target serupa pada MPV untuk menetralkan antibodi dan aktivitas sel T. Lebih lanjut, penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa mutasi tertentu pada gen untuk dua protein intraseluler pengkodean resistensi interferon (IFN) (menyebabkan sensitivitas IFN) bisa menjadi kunci dalam membuat transmisi MPV manusia-manusia kurang efisien pada wabah sebelumnya, karena gen ini utuh di Orthopoxviruses lain seperti Variola. Perbedaan lain dalam protein pengikat komplemen dibandingkan dengan Variola dan adanya protein pengikat L-1β di MPV dapat berkontribusi pada penyakit klinis yang kurang menonjol, sedangkan tidak adanya yang terakhir di Variola telah dikaitkan dengan patogenisitas dan demam yang signifikan. Analisis filogenetik Orthopoxviruses telah menunjukkan bahwa MPV sedikit jauh dari virus Variola dan Vaccinia sedangkan virus Cowpox mungkin nenek moyang. Perbedaan ini dan lainnya dalam genom MPV, dibandingkan dengan virus Orthopox lainnya, memerlukan perhatian dan mungkin memiliki jawaban mengenai virulensi, patogenesis, dan penularannya yang unik, terutama karena wabah global monkeypox 2022 menunjukkan perbedaan dalam aspek-aspek ini dari wabah sebelumnya.

Secara filogenetik, MPV telah dikelompokkan menjadi dua clades genetik berdasarkan geografi, keparahan penyakit, dan homologi urutan (clades Central African/Congo Basin (CB) dan West African (WA), dan laporan menunjukkan bahwa yang terakhir telah dikaitkan dengan a bentuk penyakit yang lebih ringan. Penularan manusia-manusia, morbiditas terkait penyakit, mortalitas, dan viremia lebih parah dengan clade CB. Perbedaan yang paling signifikan antara dua clades terkait dengan keragaman urutan DNA di wilayah terminal untuk gen yang mengkode protein modulasi respon host. Survei epidemiologi sebelumnya yang menilai monkeypox menunjukkan bahwa infeksi dengan salah satu clade memiliki respons serologis yang serupa pada individu yang tidak divaksinasi cacar tetapi dikaitkan dengan tingkat kematian yang lebih tinggi pada pasien yang terinfeksi clade CB.

Asal-usul wabah cacar monyet global 2022 masih harus ditentukan, dan sebagian besar kasus tidak memiliki hubungan epidemiologis yang jelas dengan Afrika. Analisis genom virus baru-baru ini dilakukan untuk memahami kemungkinan hubungan antara kasus global, asal usul infeksi, dan dinamika penularan. Perbandingan urutan MPV dengan kasus AS 2021, terkait dengan perjalanan dari Nigeria, menunjukkan kemiripan yang tinggi dengan urutan wabah 2022, menunjukkan bahwa mereka termasuk dalam clade WA.

3. Epidemiologi Virus Cacar Monyet —Status Saat Ini

Antara 1 Januari 2022 dan 30 Agustus 2022, total 49.974 kasus cacar monyet dilaporkan di antara 99 negara (di mana 92 ​​negara sebelumnya tidak melaporkan kasus) termasuk 15 kematian. Sebagian besar kasus telah dilaporkan di luar kawasan Eropa, dengan negara-negara yang paling terpengaruh adalah AS, Spanyol, Inggris, Jerman, Prancis, Brasil, Belanda, Kanada, Portugal, dan Italia. Per data WHO baru-baru ini, negara-negara ini mengandung 88,9% dari semua kasus yang dilaporkan secara global. Pada 17 Mei 2022, kasus monkeypox pertama yang dikonfirmasi di AS dilaporkan di negara bagian Massachusetts. Jumlah kasus AS pada saat penulisan ini adalah 18.417, dengan New York menjadi negara bagian yang paling terpengaruh (3.273 kasus per 30 Agustus 2022). Negara-negara bagian pesisir dengan kepadatan penduduk yang lebih tinggi telah melaporkan lebih banyak kasus daripada yang lain, yaitu New York dan California.

Wabah cacar monyet tahun 2022 didominasi oleh pria yang berhubungan seks dengan pria (LSL) (95,2%) dan pria biseksual. Sebagian besar kasus global telah dilaporkan di antara laki-laki muda (78,1%), dengan usia rata-rata 36 tahun (kisaran interkuartil: 18-44 tahun). Khususnya, 134 kasus yang dilaporkan hingga saat ini di AS telah terjadi di antara mereka yang berada dalam kelompok usia 16-20 tahun. Infeksi human immunodeficiency virus (HIV) telah dilaporkan di antara 44,6% dari mereka yang menderita cacar monyet dan diketahui status HIVnya. Ada 277 kasus di antara tenaga kesehatan, dan pajanan masyarakat versus pajanan pekerjaan tetap menjadi subjek penyelidikan yang sedang berlangsung. Sementara kontak langsung tampaknya menjadi cara penularan yang paling mungkin, temuan baru di tengah wabah ini adalah laporan pertemuan seksual sebagai peristiwa penularan, khususnya peristiwa besar dengan kontak seksual. Temuan demografis dari data AS sesuai dengan laporan global yang diterbitkan oleh WHO dan menunjukkan bahwa LSL muda merupakan mayoritas kasus (usia rata-rata: 36 tahun). Berdasarkan data yang tersedia mengenai ras dan etnis (per 30 Agustus 2022), sekitar 30,6% telah dilaporkan menjadi Kaukasia/non-Hispanik, 33,2% telah dilaporkan Afrika Amerika, dan 31,8% telah dilaporkan Hispanik. Untuk pertama kalinya, kematian cacar monyet juga dilaporkan terjadi di negara-negara non-endemik, di luar negara-negara Afrika Tengah dan Barat. Kematian telah dikaitkan dengan ensefalitis virus dan kondisi imunokompromais yang mendasari dan komorbiditas.

CDC AS telah memberikan definisi kasus untuk kasus yang dicurigai, kemungkinan, dan dikonfirmasi dari monkeypox. Selain itu, panduan tentang kriteria epidemiologis dan eksklusi juga telah diberikan sebagai bagian dari respons monkeypox 2022. Kasus yang dicurigai termasuk kasus dengan karakteristik ruam baru atau kasus yang memenuhi kriteria epidemiologi dan memiliki kecurigaan klinis yang tinggi. Kasus-kasus yang mungkin telah didefinisikan sebagai kasus-kasus tanpa kecurigaan paparan Orthopoxvirus baru-baru ini, demonstrasi DNA Orthopoxvirus oleh PCR, atau demonstrasi Orthopoxvirus melalui analisis imunohistokimia atau mikroskop elektron dari spesimen klinis. Kasus yang dicurigai juga dapat ditegakkan dengan demonstrasi antibodi IgM anti-Orthopoxvirus dari 4 hingga 56 hari setelah onset ruam. Kasus yang dikonfirmasi termasuk mereka yang memiliki DNA MPV, dibuat dari spesimen klinis dengan PCR atau next-generation sequencing (NGS), atau kasus di mana MPV telah diisolasi dalam kultur.

Kriteria epidemiologi adalah, dalam waktu 21 hari setelah timbulnya gejala, sebagai berikut:

• Kontak dengan satu atau lebih individu dengan ruam serupa yang menerima diagnosis cacar monyet kemungkinan atau dikonfirmasi.
• Kontak pribadi yang dekat atau intim dengan individu di jaringan sosial tempat monkeypox hadir, termasuk LSL yang bertemu mitra di web atau di aplikasi seluler atau di acara sosial termasuk pesta.
• Bepergian ke luar AS ke negara dengan kasus monkeypox yang dikonfirmasi atau ke negara endemik monkeypox.
• Kontak dengan hewan liar hidup atau mati atau hewan peliharaan eksotis yang merupakan spesies endemik Afrika atau penggunaan produk yang berasal dari hewan tersebut, termasuk losion, krim, bubuk, dan daging buruan

Kriteria eksklusi adalah diagnosis alternatif, tidak adanya ruam dalam 5 hari dari onset penyakit pada individu dengan gejala yang konsisten dengan monkeypox, atau ketidakmampuan untuk menunjukkan Orthopoxvirus, virus Monkeypox, atau antibodi terhadap Orthopoxvirus meskipun spesimen klinis berkualitas tinggi. Tingkat kematian kasus cacar monyet yang lebih baru adalah 3-6% menurut WHO, dengan tingkat historis berkisar antara 0 hingga 11% di antara populasi umum.

4. Transmisi Virus Cacar Monyet

Transmisi MPV telah diamati melalui dua rute — hewan-manusia dan manusia-manusia. Sementara manusia adalah satu-satunya reservoir untuk Variola, virus penyebab cacar, hewan pengerat dianggap sebagai reservoir MPV, meskipun ini belum dikonfirmasi. Trapping studi untuk memahami seroprevalensi cacar monyet pada mamalia kecil Afrika dan primata non-manusia menunjukkan banyaknya seropositif, isolasi MPV, dan adanya lesi ruam yang jarang pada satu spesies mamalia kecil — tupai tali (Funisciuris), menunjukkan bahwa itu mungkin kemungkinan reservoir MPV. Penularan hewan-manusia dapat terjadi melalui kontak langsung dengan lesi kulit hewan yang terinfeksi, cairan tubuh, dan gigitan dan cakaran hewan, serta penanganan dan konsumsi daging hewan yang terinfeksi. Penularan manusia-manusia dapat terjadi melalui kontak pribadi langsung dengan lesi dan cairan tubuh, kontak tatap muka yang lama, atau kontak tidak langsung dengan benda-benda seperti pakaian dan tempat tidur. Kontak dengan sekret pernapasan juga dapat berkontribusi terhadap penularan, meskipun penularan melalui udara belum dilaporkan pada tulisan ini. Penularan nosokomial telah diamati pada wabah sebelumnya dan terkait dengan kedua kelas MPV.

Masa inkubasi cacar monyet biasanya 6-13 hari (kisaran: 5-21 hari), tetapi periode inkubasi yang lebih pendek telah dilaporkan pada kasus 2022, dengan masa inkubasi rata-rata 7 hari (kisaran: 3-20 hari). Dalam wabah cacar monyet global saat ini, penularan dari manusia ke manusia tampaknya mendominasi. Sementara kasus awal AS melaporkan perjalanan internasional dalam waktu 21 hari dari timbulnya gejala ke negara-negara yang mengalami wabah cacar monyet, kasus yang lebih baru tampaknya menunjukkan sinyal penularan masyarakat. Kontak seksual yang dekat juga telah diamati sebagai faktor kunci dalam penularan penyakit. Replikasi isolasi MPV yang kompeten dari cairan mani pasien laki-laki dengan monkeypox telah dilaporkan dan berspekulasi sebagai hasil difusi virus pasif dari darah atau epitel genital yang terkelupas. Namun, masih belum jelas apakah MPV dapat bereplikasi di tubulus seminiferus atau saluran genital lainnya. Menariknya, pasien ini telah menerima vaksinasi cacar selama masa kanak-kanak. Meskipun pola penularan yang tepat dari wabah cacar monyet global 2022 belum sepenuhnya dipahami, bukti yang mendukung penularan sebagai akibat dari aktivitas seksual terus menumpuk. Kurangnya atau memudarnya kekebalan kawanan dari penghentian vaksinasi cacar mencegah perlindungan silang yang ditawarkan terhadap cacar monyet dengan vaksinasi cacar.

Transmisi vertikal MPV diamati pada janin lahir mati yang lahir melalui keguguran pada trimester kedua dari ibu yang terinfeksi cacar monyet. Kasus ini menunjukkan ruam kulit umum dengan deteksi agen virus di jaringan janin, tali pusat, dan plasenta. Wabah sebelumnya telah menunjukkan bahwa cacar monyet, seperti cacar, dapat memiliki risiko tinggi untuk keguguran, infeksi kongenital yang parah, dan morbiditas dan mortalitas ibu yang parah; namun, dampak MPV pada kesehatan ibu dan janin selama wabah saat ini masih belum diketahui. Pedoman terbaru sangat merekomendasikan observasi ketat, pelaporan, manajemen, dan mekanisme pencegahan untuk membantu kesehatan ibu dan janin.

5. Manifestasi Klinis dan Diagnosis Virus Cacar Monyet

Diagnosis dini dan manajemen yang kuat adalah kunci untuk mengurangi tingkat wabah cacar monyet yang sedang berlangsung saat penularan berlanjut. Diagnosis cacar monyet didasarkan pada riwayat pasien, presentasi klinis, dan tes diagnostik. Mengumpulkan perjalanan rinci dan riwayat seksual adalah yang paling penting mengingat pola penularan yang berkembang dan penyebaran penyakit di luar distribusi endemiknya. Gambaran klinis cacar monyet secara tradisional termasuk gejala prodromal seperti demam, malaise, menggigil, limfadenopati, mialgia, atau sakit kepala, bersama dengan pleomorfik, ruam kulit yang sering terjadi di pusar. Lesi telah digambarkan sebagai tegas, dalam, berbatas tegas, dan berpotensi mempengaruhi telapak tangan dan telapak kaki. Makula, papula, vesikel dan pustula berkembang menjadi keropeng dan akhirnya deskuamasi. Seseorang dianggap menular sampai semua lesi kulit mengalami epitelisasi ulang. Bekas luka berlubang atau kulit dengan pigmentasi bervariasi dapat terjadi di lokasi lesi kulit sebelumnya. Monkeypox umumnya merupakan penyakit self-limited yang sembuh dalam 2-4 minggu. Kasus yang parah kadang-kadang dapat terjadi dan lebih sering terjadi pada anak-anak, dan hasil yang lebih buruk tetap menjadi kemungkinan di antara host yang immunocompromised. Gambaran penyakit berat termasuk ensefalitis, sepsis, perdarahan, lesi kulit konfluen, dan komplikasi lain yang mengakibatkan rawat inap.

Potensi komplikasi cacar monyet termasuk ensefalitis, ulserasi kornea dan jaringan parut yang mengakibatkan hilangnya penglihatan, infeksi bakteri sekunder pada lesi kulit, dan infeksi saluran pernapasan seperti bronkopneumonia dan sepsis. Prognosis penyakit tergantung pada beberapa faktor termasuk usia, status vaksinasi cacar sebelumnya, komorbiditas medis, penggunaan obat imunosupresif, dan tingkat keparahan penyakit.

Meskipun tingkat sebenarnya dari cacar monyet tanpa gejala masih belum diketahui, laporan baru tentang fenomena ini telah muncul tahun ini. Tiga peserta pria Belgia dari klinik kesehatan seksual diidentifikasi sebagai MPV PCR-positif pada sampel yang dikumpulkan dari daerah anorektal, dengan eventual spontaneous viral clearance.

Gambaran klinis yang menonjol dari kasus monkeypox 2022 termasuk lesi dermal di atas genitalia eksterna, daerah anus, dan mukosa mulut, yang kemungkinan besar merupakan portal pajanan dan masuknya virus. Thornhill dkk. menggambarkan presentasi klinis yang sama di antara mereka dengan dan tanpa HIV. Sakit tenggorokan, edema penis, nyeri dubur juga telah diamati di antara pasien dari London, Inggris dengan monkeypox yang dikonfirmasi dengan PCR. Patel dkk. juga melaporkan garis waktu variabel gejala sistemik dan mukokutan di antara kasus dan menggambarkan beberapa kasus di mana pasien hanya menunjukkan gejala dermatologis tanpa fitur sistemik penyakit. Temuan klinis baru dari kasus 2022 juga mencakup ulkus mukokutan dan lesi kulit yang lebih sedikit, penyakit yang lebih sedikit menyebar, dan proktitis yang menyebabkan nyeri anorektal.

Tes laboratorium konfirmasi—imunohistokimia, enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA), kultur virus, dan polymerized chain reaction (PCR)—dilakukan dengan menggunakan bahan scab, cairan lesi, cairan vesikular, atau spesimen biopsi dari individu yang diduga menderita cacar monyet untuk memastikannya. diagnosis dan menyingkirkan penyakit lain. Penilaian protein MPV menggunakan gel-elektroforesis juga dapat mengkonfirmasi diagnosis, tetapi mungkin tidak sesuai sebagai diagnostik lini pertama dalam pengaturan klinis. Real-time PCR, based on nucleic acid amplification, dianggap sebagai standar emas, tes diagnostik lini pertama karena akurasi dan sensitivitasnya yang tinggi. Tes lain direkomendasikan ketika kasus yang dicurigai tes negatif dengan PCR. Pengujian RT-PCR menargetkan wilayah gen DNA polimerase, E9L, F3L, extracellular-envelope protein gene (B6R), dan subunit RNA polimerase 18 yang bergantung pada DNA, antara lain. Di sisi lain, whole-genome sequencing menggunakan NGS adalah metodologi pengujian yang komprehensif dan berwawasan luas yang jarang digunakan dan dicadangkan untuk digunakan di hilir karena sifatnya yang melelahkan, mahal, dan memakan waktu. Hasil tes RT-PCR dapat memakan waktu 24-72 jam dan saat ini hanya dilakukan oleh laboratorium kesehatan masyarakat dan lima laboratorium komersial (Aegis Science, LabCorp, Mayo Clinic Laboratories, Quest Diagnostics, dan Sonic Healthcare) di AS. CDC AS telah menetapkan proses diagnostik untuk pengujian MPV. Pengujian untuk PCR Orthopoxvirus non-Variola dapat diatur setelah penilaian awal pasien. Penyedia layanan kesehatan bertanggung jawab untuk menjalin kontak dengan otoritas kesehatan masyarakat di tingkat lokal atau negara bagian. Jika hasil pengujian Orthopoxvirus (PCR) positif, karakterisasi MPV diteruskan ke CDC.

Yang penting, bila memungkinkan, individu yang divaksinasi (cacar yang divaksinasi dalam 3 tahun terakhir) harus menangani spesimen yang diduga cacar monyet dalam penahanan BSL-2 menggunakan praktik BSL-3. Pengujian laboratorium MPV di AS telah menyarankan bahwa kasus dalam wabah saat ini terkait dengan clade Afrika Barat.

6. Manajemen Cacar Monyet

Mayoritas kasus cacar monyet cenderung memiliki perjalanan klinis yang ringan, dengan resolusi sendiri bahkan tanpa pengobatan. Tidak ada label antivirus yang disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) AS saat ini untuk digunakan secara khusus terhadap MPV. Antivirus yang tersedia untuk digunakan termasuk agen yang digunakan ulang yang efektif melawan cacar, yaitu, tecovirimat (TPOXX/ST-246) dan brincidofovir. Cidofovir, antivirus yang disetujui untuk digunakan melawan cytomegalovirus (CMV), juga menunjukkan kemanjuran melawan Orthopoxvirus secara in vitro.

6.1. Tecovirimat

Tecovirimat (TPOXX) telah disetujui oleh FDA pada tahun 2018 untuk pengobatan cacar pada orang dewasa dan anak-anak. Ini menghambat VP37, protein pembungkus amplop virus, dan mengganggu replikasi dan pelepasan virus. Saat ini tersedia untuk digunakan di AS di bawah protokol obat baru investigasi akses yang diperluas tanpa biaya (EA-IND). Tecovirimat tersedia dalam formulasi oral dan intravena. Sementara data kemanjuran penggunaan TPOXX terhadap monkeypox masih kurang, profil keamanan yang menguntungkan dengan efek samping yang umum seperti sakit kepala, mual, muntah dan sakit perut telah dilaporkan. Neutropenia juga dilaporkan untuk digunakan dengan satu peserta percobaan. Penggunaan formulasi intravena dapat menyebabkan eritema di tempat infus, nyeri dan pembengkakan. Thornhill dkk. melaporkan pengobatan kasus monkeypox baru-baru ini dengan TPOXX. Adler dkk. menggambarkan pengelolaan kasus monkeypox manusia dengan TPOXX dengan hasil yang menguntungkan. Cacar monyet pada pelancong yang kembali dari Nigeria ke AS, diobati dengan TPOXX, juga baru-baru ini dijelaskan.

6.2. Brincidofovir

Brincidofovir disetujui oleh FDA untuk digunakan melawan cacar pada orang dewasa dan pasien anak pada Juni 2021. Ini adalah prodrug dari cidofovir dan mengandung konjugat lipid. Intraseluler, ia diubah menjadi sidofovir dan akhirnya metabolit aktifnya, cidofovir diphosphate (CDP), yang bergabung ke dalam DNA virus dan menghambat polimerase DNA virus, sehingga menghambat replikasi virus. Data manusia skala besar tentang penggunaan brincidofovir terhadap MPV masih kurang, tetapi model hewan menunjukkan tren perlindungan terhadap cacar monyet yang mematikan, dengan tingkat kelangsungan hidup 29-57% di antara anjing padang rumput yang terinfeksi tergantung pada waktu mulai pengobatan.

Adler dkk. juga menjelaskan tiga kasus cacar monyet pada manusia yang diobati dengan brincidofovir. Penghentian pengobatan terjadi karena peningkatan enzim hati. Brincidofovir tersedia sebagai formulasi oral (tablet dan suspensi oral) dan memiliki profil keamanan ginjal yang lebih baik daripada sidofovir.

6.3. Cidofovir

Cidofovir memiliki mekanisme aksi yang sama dengan prodrugnya, brincidofovir. Data manusia skala besar tentang kemanjuran cidofovir terhadap monkeypox masih kurang. Namun, data hewan tentang penggunaannya terhadap Orthopoxviruses termasuk cacar sapi, vaccinia, ectromelia dan cacar kelinci ada.

Thornhill dkk. kasus yang dilaporkan di tengah wabah monkeypox 2022 yang diobati dengan cidofovir. Ini hanya tersedia sebagai formulasi intravena dan dapat memiliki toksisitas ginjal yang signifikan.

6.4. Vaccinia Immune Globulin Intravena (VIGIV)

VIGIV memiliki lisensi FDA untuk pengobatan komplikasi setelah vaksinasi Vaccinia, termasuk vaccinia (progresif atau generalisata yang parah), eksim vaccinatum, dan infeksi menyimpang karena virus Vaccinia. Ini juga dapat digunakan untuk infeksi vaccinia pada mereka yang memiliki kondisi kulit tertentu. Data penggunaannya terhadap monkeypox masih kurang, tetapi tersedia di AS sebagai tindakan respons jika terjadi wabah Orthopoxvirus di bawah EA-IND.

Gambar adalah ilustrasi mekanisme aksi terapi yang tersedia terhadap monkeypox, beserta gejala klinisnya.

Gambar. Ilustrasi gejala cacar monyet (A) dan siklus hidup MPV di dalam sitoplasma sel inang untuk memperoleh mekanisme kerja dari empat terapi antivirus yang berbeda: cidofovir, brincidofovir, vaccinia immune globulin, dan tecovirimat (B).

Panduan sementara untuk pengobatan cacar monyet telah disediakan oleh CDC AS. Penggunaan antivirus untuk mereka dengan gambaran klinis penyakit menyimpang di lokasi atipikal, penyakit parah, komplikasi, dan mereka yang berisiko tinggi untuk penyakit parah telah disarankan. Faktor risiko penyakit berat termasuk usia <8 tahun, dermatitis atopik atau eksfoliatif lainnya, kehamilan, menyusui, dan status immunocompromised. Kondisi immunocompromising termasuk HIV yang tidak terkontrol, sindrom imunodefisiensi didapat, leukemia, limfoma, keganasan lain, radiasi, transplantasi organ padat, transplantasi sel induk hematopoietik < 24 bulan pasca transplantasi atau > 24 bulan pasca transplantasi dengan penyakit graft-versus-host atau penyakit kambuh, penyakit autoimun dengan imunodefisiensi, dan imunosupresi iatrogenik sebagai akibat dari penggunaan agen alkilasi, antimetabolit, penghambat faktor nekrosis tumor, atau kortikosteroid dosis tinggi.

Selain itu, perawatan simtomatik dan suportif, bersama dengan manajemen nyeri yang efektif, adalah yang terpenting.

 

7. Pencegahan Virus Cacar Monyet

Beberapa tindakan dapat membantu mencegah penyebaran MPV. Strategi pencegahan berbasis kontak langsung termasuk menghindari kontak dekat dan langsung termasuk berpelukan dan berciuman dengan orang-orang yang memiliki lesi kulit menyerupai cacar monyet, menghindari menyentuh ruam dan koreng, menghindari kontak seksual dengan individu yang terinfeksi, dan menghindari kontak dengan hewan yang menunjukkan seperti cacar monyet. gejala. Tindakan pencegahan lainnya termasuk menghindari berbagi peralatan dengan orang yang menderita cacar monyet dan menghindari menyentuh barang-barang yang telah kontak dengan orang yang terinfeksi cacar monyet seperti tempat tidur dan pakaian. Sering mencuci tangan dengan sabun dan air atau menggunakan pembersih tangan berbasis alkohol bisa sangat efektif. Profesional perawatan kesehatan yang merawat pasien harus mengenakan alat pelindung diri yang tepat, menutupi seluruh tubuh mereka dengan gaun tahan air, menggunakan sarung tangan ganda, dan menggunakan masker N-95. Pasien harus ditempatkan di bawah isolasi kontak di kamar pasien tunggal sampai semua lesi memiliki krusta dan re-epitelisasi penuh.

Penelitian telah menunjukkan bahwa vaksin cacar memberikan perlindungan yang signifikan terhadap cacar monyet dan dapat meningkatkan hasil penyakit. Dua vaksin yang disetujui FDA AS—JYNNEOS dan ACAM2000—dapat berguna dalam strategi pencegahan cacar monyet. JYNNEOS mengandung virus Vaccinia hidup yang tidak mampu bereplikasi dalam sel manusia dan diberikan sebagai dua dosis subkutan, terpisah 28 hari, dengan perlindungan penuh diberikan 14 hari setelah rangkaian vaksin selesai. JYNNEOS dilisensikan oleh FDA untuk orang dewasa berusia 18 tahun ke atas terhadap cacar dan cacar monyet. Tidak seperti ACAM2000, JYNNEOS dapat diberikan kepada mereka dengan HIV dan dermatitis atopik atau eksfoliatif lainnya. ACAM2000, di sisi lain, mengandung virus Vaccinia kompeten replikasi hidup, dan diberikan dosis perkutan tunggal melalui teknik tusukan ganda. Setelah inokulasi, lesi (juga disebut "ambil") berkembang di tempat suntikan dan bisa memakan waktu hingga 6 minggu untuk sembuh. Kekebalan protektif dicapai setidaknya 4 minggu setelah vaksinasi. ACAM2000 dilisensikan untuk digunakan melawan cacar dan dapat digunakan melawan cacar monyet dengan EA-IND. Karena ini adalah vaksin virus hidup, itu tidak boleh diberikan kepada orang-orang tertentu. ACAM2000 telah dikaitkan dengan kasus miokarditis dan perikarditis yang diinduksi vaksinasi.

Rekomendasi CDC AS tentang " post-exposure prophylaxis" (PEP), ditambah dengan isolasi dan metode pencegahan lainnya, adalah memvaksinasi individu 4 hari setelah paparan cacar monyet untuk mencegah penyakit, dan pemberian antara 4 dan 14 hari dapat meningkatkan hasil penyakit. PEP plus plus (PEP++) adalah pendekatan yang diperluas yang bertujuan untuk menjangkau orang-orang dengan faktor risiko tertentu bahkan jika mereka belum memiliki dokumentasi paparan kasus monkeypox yang dikonfirmasi, dengan tujuan untuk meratakan kurva epidemiologi dan memperlambat penyebaran penyakit di daerah dengan tingkat penularan yang tinggi. Strategi-strategi ini dapat membantu mencegah penularan dan mengendalikan wabah penyakit lebih lanjut. Selain itu, pedoman pre-exposure prophylaxis (PrEP) oleh CDC menyarankan vaksinasi individu pada risiko tinggi untuk monkeypox. Sementara vaksin ini telah diuji kemanjurannya melawan monkeypox dalam penelitian hewan (JYNNEOS) atau diizinkan untuk penggunaan klinis di bawah EA-IND FDA, saat ini tidak ada data tentang kemanjurannya untuk PEP, PEP++, atau PrEP untuk wabah global saat ini. Selain itu, pemberian ACAM2000 dikontraindikasikan pada individu dengan status imunosupresi atau immunocompromised, dermatitis atopik, eksim, aktivitas kehamilan atau menyusui, penyakit jantung yang mendasari, dan faktor risiko jantung utama, serta usia bayi.

8. Kesimpulan

Wabah cacar monyet 2022 adalah paradigma baru dalam interaksi manusia dan virus cacar, dan menandai waktu bersejarah sejak pemberantasan cacar pada tahun 1980. Setelah dianggap sebagai penyakit langka, cacar monyet menyebar ke seluruh negara-negara Afrika Tengah dan Barat melalui wabah sporadis di empat negara. dekade sejak kasus pertama dilaporkan pada tahun 1970. Yang penting, cara penularan cacar monyet telah mengalami perubahan yang signifikan dari waktu ke waktu. Sementara laporan awal menggambarkan penyebaran zoonosis, ciri khas wabah cacar monyet global 2022 adalah rantai penularan berkelanjutan manusia-manusia, yang paling menonjol mempengaruhi populasi LSL. Penyakit menular ini adalah yang terbaru yang ditambahkan ke daftar kedaruratan kesehatan masyarakat yang menjadi perhatian internasional, dengan kekhawatiran bahwa penyakit ini mungkin tidak hanya menjadi infeksi menular seksual tetapi juga memiliki kemampuan untuk menyebabkan morbiditas yang signifikan di antara populasi global yang rentan. yang tidak memiliki kekebalan sebagai akibat dari penghentian vaksinasi cacar. Kurangnya keterlibatan yang kuat dalam penelitian MPV dan potensi meremehkan patogenisitasnya telah menyebabkan penggunaan kembali antivirus dan vaksin untuk digunakan melawan MPV. Sementara sebagian besar individu yang terinfeksi MPV mengalami penyakit ringan yang sembuh sendiri, kasus 2022 telah menunjukkan gambaran klinis yang unik termasuk lebih sedikit lesi yang terletak di genitalia eksterna dan daerah dubur, terutama disertai dengan rasa sakit. Munculnya cacar monyet secara global telah menunjukkan kebutuhan utama untuk memfokuskan kembali pemahaman MPV sebagai anggota signifikan dari Orthopoxviruses dan untuk mengembangkan intervensi khusus untuk mencegah dan mengelola penyakit.