PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

Read Also

Penatalaksanaan Farmakologis

Ada banyak cara penanganan yang dapat dilakukan pada penderita leukemia dan setiap penanganan mempunyai keunggulan masing-masing, Tujuan pengobatan pasien leukemia adalah meneapai kesembuhan total dengan menghancurkan sel-sel leukemia. Untuk itu, penderita leukemia harus menjalani kemoterapi dan harus dirawat di rumah sakit.Sebelum sumsum tulang kembali berfungsi normal, penderita mungkin memerlukan transfusi sel darah merah untuk mengatasi anemia, transfusi trombosit untuk mengatasi perdarahan, antibiotik untuk mengatasi infeksi. Beberapa kombinasi dari obat kemoterapi sering digunakan dan dosisnya diulang selama beberapa hari atau beberapa minggu.

Secara umum penanganan pada penderita leukemia sebagai berikut:

1.      Kemoterapi

Sebagian besar pasien leukemia menjalani kemoterapi. Jenis pengobatan kanker ini menggunakan obat-obatan untuk membunuh sel-sel leukemia. Tergantung pada jenis leukemia, pasien bisa mendapatkan satu jenis obat atau kombinasi dari dua obat atau lebih.

Pasien leukemia bisa mendapatkan kemoterapi dengan berbagai cara:

·         Melalui mulut

·         Dengan suntikan langsung ke pembuluh darah (atau intravena)

·         Melalui kateter (tabung kecil yang fleksibel) yang ditempatkan di dalam pembuluh darah balik besar, seringkali di dada bagian atas - Perawat akan menyuntikkan obat ke dalam kateter, untuk menghindari suntikan yang berulang kali. Cara ini akan mengurangi rasa tidak nyaman dan/atau cedera pada pembuluh darah/kulit.

·         Dengan suntikan langsung ke cairan cerebrospinal - jika ahli patologi menemukan sel-sel leukemia dalam cairan yang mengisi ruang di otak dan sumsum tulang belakang, dokter bisa memerintahkan kemoterapi intratekal. Dokter akan menyuntikkan obat langsung ke dalam cairan cerebrospinal. Metode ini digunakan karena obat yang diberikan melalui suntikan IV atau diminum seringkali tidak mencapai sel-sel di otak dan sumsum tulang belakang.

2.      Kortikosteroid (prednison, kortison, deksametason, dan sebagainya). Setelah dicapai remisi dosis dikurangisedikit demi sedikit dan akhirnya dihentikan.

3.      Sitostatika. Selain sitostatika yang lama (6-merkaptopurin atau 6-mp, metotreksat tau MTX) pada waktu ini dipakai pula yang baru dan lebih poten seperti vinkristin (Oncovin), rudidomisin (daunorubycine), sitosin, arabinosid, L-asparaginase, siklofosfamid atau CPA, adriamisin, dan sebagainya. Umunya sitostatika diberikan dalam kombinasi bersama-sama dengan prednison. Pada pemberian obat-obatan ini sering terdapat akibat samping berupa alopesia, stomatitis, leukopenia, infeksi sekunder atau kandidiasis. Hendaknya lebih berhati-hatibila jumlah leukosit kurang dari 2.000/mm3.Infeksi sekunder dihindarkan (bila mungkin penderita diisolasi) dalam kamar yang suci hama.

2.8.1.b Penatalaksanaan Non Farmakologi

Transplantasi Sel Induk (Stem Cell)

Beberapa pasien leukemia menjalani transplantasi sel induk (stem cell). Transplantasi sel induk memungkinkan pasien diobati dengan dosis obat yang tinggi, radiasi, atau keduanya. Dosis tinggi ini akan menghancurkan sel-sel leukemia sekaligus sel-sel darah normal dalam sumsum tulang. Kemudian, pasien akan mendapatkan sel-sel induk (stem cell) yang sehat melalui tabung fleksibel yang dipasang di pembuluh darah besar di daerah dada atau leher. Sel-sel darah yang baru akan tumbuh dari sel-sel induk (stem cell) hasil transplantasi ini.

Setelah transplantasi sel induk (stem cell), pasien biasanya harus menginap di rumah sakit selama beberapa minggu. Tim kesehatan akan melindungi pasien dari infeksi sampai sel-sel induk (stem cell) hasil transplantasi mulai menghasilkan sel-sel darah putih dalam jumlah yang memadai.

Sumsum tulang adalah jaringan lunak yang ditemukan pada rongga interior tulang yang merupakan tempat produksi sebagian besar sel darah baru. Ada dua jenis sumsum tulang: sumsum merah (dikenal juga sebagai jaringan myeloid) dan sumsum kuning. Sel darah merah, keping darah, dan sebagian besar sel darah putih dihasilkan dari sumsum merah. Sumsum kuning menghasilkan sel darah putih dan warnanya ditimbulkan oleh sel-sel lemak yang banyak dikandungnya. Kedua tipe sumsum tulang tersebut mengandung banyak pembuluh dan kapiler darah.

Transplantasi sumsum tulang merupakan prosedur dimana sumsum tulang yang rusak digantikan dengan sumsum tulang yang sehat. Sumsum tulang yang rusak dapat disebabkan oleh dosis tinggi kemoterapi atau terapi radiasi. Selain itu, transplantasi sumsum tulang juga berguna untuk mengganti sel-sel darah yang rusak karena kanker. Transplantasi sumsu tulang dapat menggunakan sumsum tulang pasien sendiri yang masih sehat. Hal ini  disebuttransplantasi sumsum tulang autologus. Transplantasi sumsum tulang juga dapat diperoleh dari orang lain. Bila didapat dari kembar identik, dinamakan transplantasi syngeneic. Sedangkan bila didapat dari bukan kembar identik, misalnya dari saudara kandung, dinamakan transplantasi allogenik. Sekarang ini, transplantasi sumsum tulang paling sering dilakukan secara allogenik.
            Kenapa transplantasi sumsum tulang diperlukan dalam pengobatan Leukemia? Alasan utama dilakukannya adalah agar pasien tersebut dapat diberikan pengobatan dengan kemoterapi dosis tinggi dan atau terapi radiasi. untuk mengerti kenapa transplantasi sumsum tulang diperlukan, perlu mengerti pula bagaimana kemoterapi dan terapi radiasi bekerja. Kemoterapi dan terapi radiasi secara umum mempengaruhi sel yang membelah diri secara cepat. Mereka digunakan karena sel kanker membelah diri lebih cepat dibandingkan sel yang sehat. Namun, karena sel sumsum tulang juga membelah diri cukup sering, pengobatan dengan dosis tinggi dapat merusak sel-sel sumsum tulang tersebut. Tanpa sumsum tulang yang sehat, pasien tidak dapat memproduksi sel-sel darah yang diperlukan. Sumsum tulang sehat yang ditransplantasikan dapat mengembalikan kemampuan memproduksi sel-sel darah yang pasien perlukan.

Efek samping transplantasi sumsum tulang tetap ada, yaitu kemungkinan infeksi dan juga kemungkinan perdarahan karena pengobatan kanker dosis tinggi. Hal ini dapat ditanggulangi dengan pemberian antibiotik ataupun transfusi darah untuk mencegah anemia. Apabila berhasil dilakukan transplantasi sumsum tulang, kemungkinan pasien sembuh sebesar 70-80%, tapi masih memungkinkan untuk kambuh lagi. Kalau tidak dilakukan transplantasi sumsum tulang, angka kesembuhan hanya 40-50%.

Terapi stem cell yang rutin digunakan untuk mengobati penyakit saat ini adalah transplantasi stem cell dewasa dari sumsum tulang belakang dan darah perifer serta darah tali pusat bayi.

a. Stem Cell Sumsum Tulang Belakang

Terapi stem cell yang dikenal baik sekarang ini adalah transplantasi stem cell sumsum tulang belakang yang digunakan untuk mengobati leukimia dan kanker lain yang termasuk penyakit keganasan darah.Leukimia adalah kanker sel-sel darah atau leukosit. Seperti sel-sel darah merah lain, leukosit dibuat dalam sumsum tulang belakang melalui sebuah proses yang dimulai dengan stem cell dewasa multipoten (dapat berdiferensiasi menjadi sel-sel penting dalam tubuh). Leukosit dewasa dilepaskan ke dalam aliran darah dimana mereka bekerja untuk melawan infeksi dalam tubuh.Disebut leukimia ketika leukosit mulai tumbuh dan berfungsi abnormal menjadi kanker. Sel-sel abnormal ini tidak dapat melawan infeksi dan dapat mengganggu fungsi organ lain.

Terapi leukimia bergantung pada menghilangkan leukosit abnormal pada pasien dan membiarkan sel yang sehat untuk tumbuh pada tempatnya. Satu cara untuk lakukan ini melalui kemoterapi menggunakan obat yang keras untuk mencari dan membunuh sel-sel abnormal.Ketika kemoterapi sendiri tidak dapat menghancurkan sel-sel abnormal, tenaga medis kadang lebih memilih transplantasi sumsum tulang belakang.Pada transplantasi sumsum tulang belakang, stem cell sumsum tulang belakang pasien tergantikan dengan donor sehat yang cocok. Untuk melakukan hal ini, sumsum tulang belakang pasien dan leukosit abnormal pertama-tama dihancurkan menggunakan kombinasi terapi dan radiasi.Selanjutnya, sampel donor sumsum tulang belakang yang mengandung stem cell yang sehat dimasukkan ke dalam aliran darah pasien. Jika transplantasi sukses, stem cell akan berpindah ke sumsum tulang belakang pasien dan memproduksi leukosit sehat yang baru untuk menggantikan sel-sel abnormal.

b. Stem Cell Darah Perifer

Sebagian besar stem cell darah tersimpan di dalam sumsum tulang belakang, sementara sejumlah stem cell muncul dalam aliran darah. Stem cell darah perifer multipoten dapat digunakan seperti sumsum tulang belakang untuk mengobati leukemia, kanker lain dan berbagai gangguan darah.Stem cell dari darah perifer lebih mudah untuk dikumpulkan dibandingkan dengan stem cell sumsum tulang belakang yang harus diekstrak dari dalam tulang. Hal ini yang membuat stem cell darah perifer merupakan pilihan pengobatan yang tidak seefektif stem cell sumsum tulang belakang. Karena ternyata, stem cell darah perifer jumlahnya sedikit dalam aliran darah sehingga mengumpulkan untuk melakukan transplantasi dapat menimbulkan masalah. [20,21,22,23]

c. Stem Cell Darah Tali Pusat

Bayi baru lahir tidak membutuhkan tali pusat sehingga tali pusat ini akan dibuang. Dalam beberapa tahun ini, darah kaya akan stem cell multipoten ditemukan dalam tali pusat terbukti berguna dalam mengobati beberapa jenis masalah kesehatan yang sama pada pasien yang diterapi dengan stem cell sumsum tulang belakang dan darah perifer.Transplantasi stem cell darah tali pusat lebih sedikit untuk ditolak dibandingkan stem cell sumsum tulang belakang dan darah perifer. Hal ini mungkin disebabkan stem cell sumsum tulang belakang dan darah perifer belum berkembang sehingga dapat dikenali dan diserang oleh kekebalan tubuh resipien.Juga, karena darah tali pusat baru memiliki sedikit sel-sel kekebalan yang berkembang, sehingga risiko kecil sel-sel yang ditransplantasi akan menyerang tubuh resipien, sebuah masalah yang disebut penyakit graft versus host.Baik keanekaragaman dan ketersediaan stem cell darah tali pusat membuat menjadi sumber poten untuk terapi transplantasi.Terapi stem cell seakan menjadi titik terang dalam dunia gelap yang dihadapi para penderita penyakit keganasan darah seperti multiple myeloma, chronic lymphatic leukemia,dan thallasemia mayor.Tapi ternyata, tidak hanya mereka melainkan penderita penyakit lainnya juga dapat disembuhkan karena terapi stem cell di luar negeri telah terbukti berhasil mengobati penyakit, infark miokard jantung, stroke, alzheimer, dan lain-lain. 

Terapi

Setiap klinik mempunyai cara tersendiri bergantung pada pengalamannya. Umumnya pengobatan ditujukan terhadap penegahan kambuh dan mendapatkan masa remisi yang lebih lama.

Untuk mencapai keadaan tersebut , pada prinsipnya dipakai pola dasar pengobatan sebagai berikut : [20,21,22,23]

1. Induksi.Dimaksudkan untuk mencapai remisi, yaitu dengan pemberianberbagi obat tersebut diatas, baik secara sistematik maupun intratekal sampai sel blas dalam sumsum tulang kurang dari 5%.
2. Konsolidasi. Yaitu agar sel yang tersisa tidak cepat memperbanyak diri.
3. Rumat (maintenance). Untuk mempertahankan masa remisi, sedapat-dapatnya suatu masa remisi yang lama. Biasanya dilakukan dengan pemberian titostatika separuh dosis biasa.
4. Reinduksi. Dimaksudkan untuk mencegah relaps. Reinduksi biasanya dilakukan setiap 3-6 bulan dengan pemberian obat-obat seperti pada induksi selama 10-14 hari.
5. Mencegah terjadinya leukemia susunan saraf pusat. Untuk hal ini diberikan MTX intratekal pada waktu induksi untuk mencegah leukemia meningeal dan radiasi kranial sebanyak 2.400-2.500 rad. Untuk mencegah leukemia meningeal dan leukemia serebral. Radiasi ini tidak diulang pada reinduksi.
6. Pengobatan imunotologik. Diharapkan semua sel leukemia dalam tubuh akan hilang sama sekali dan dengan demikian diharapkan penderita dapat sembuh sempurna.

Cara pengobatan yang dilakukan di Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI terhadap leukemia limfositik akut ialah dengan menggunakan protokol sebagai berikut : 

1.    Induksi

Sitematik :

a.       VCR (vinkristin) : 2 mg/m²/minggu, intravena diberikan 6 kali.

b.      ADR (adriamisin) : 40 mg/m²/2 minggu intravena, diberikan 3 kali, dimulai pada hari ketiga pengobatan.

c.       Pred (prednison) : 50 mg/m²/hari peroral diberikan selama 5 minggu, kemudian tapering off selama 1 minggu.

SSP : Profilaksis : MTX (metotreksat) 50 mg/m²/minggu intratekal, diberikan 5 kali dimulai bersamaan dengan atau setelah VCR pertama.

Radiasi kranial : dosis total 2.400 rad. Dimulai setelah konsolidasi terakhir (siklofosfamida).

2.    Konsolidasi

a.    MTX : 15 mg/m²/hari intravena, diberikan 3 kali, dimulai 1 minggu setelah VCR keenam, kemudian dilanjutkan dengan :

b.    6-MP (6-merkaptopurin) : 500 mg/m²/hari peroral, diberikan 3 kali.

c.    CPA (siklofosfamid) : 800 mg/m²/kali diberikan sekaligus pada akhir minggu kedua dari konsolidasi.

3.    Rumat (maintenance)

Dimulai satu minggu setelah konsolidasi terakhir (CPA) dengan :

a.    6-MP : 65 mg/m²/hari peroral.

b.    MTX : 20 mg/m²/minggu peroral, dibagi dalam 2 dosis (misalnya senin dan kamis)

4.    Reinduksi

Diberikan tiap 3 bulan sejak VCR terakhir. Selama reinduksi obat-obat rumat dihentikan.

Sistematik :

a.    VCR : dosis sama dengan dosis induksi, diberikan 2 kali.

b.    Pred : dosis sama dengan dosis induksi, diberikan satu minggu penuh dan satu minggu kemudian tapering off.

SSP : MTX intratekal : dosis sama dengan  dosis profilaksi, diberikan 2 kali.

5.      Imunoterapi

Imunoterapi, merupakan cara pengobatan yang terbaru. Setelah tercapai remisi dan jumlah sel leukemia cukup rendah (10⁵-10⁶), imunoterapi mulai diberikan. Pengobatan yang aspesifik dilakukan dengan pemberian imunisasi BCG atau dengan Corynae bacterium dan dimaksudkan agar terbentuk antibodi yang dapat memperkuat daya tahan tubuh. Pengobatan spesifik dikerjakan dengan penyuntikan sel leukemia yang telah diradiasi. Dengancara ini diharapakan akan terbentuk antibodi yang spesifik terhadap sel leukemia, sehingga semua sel patologis akan dihancurkan sehingga diharapkan penderita leukemia dapat embuh sempurna.BCG diberikan 2 minggu setelah VCR kedua pada reinduksi pertama. Dosis 0,6 ml intrakutan, diberikan pada 3 tempat masing-masing 0,2 ml. Suntikan BCG diberikan 3 kali dengan interval 4 minggu. Selama pengobatan ini, obat-obat rumit diteruskan.

6.      Pengobatan seluruhnya dihentikan setelah tiga tahun remisi terus-menerus.

Terapi Biologi

Orang dengan jenis penyakit leukemia tertentu menjalani terapi biologi untuk meningkatkan daya tahan alami tubuh terhadap kanker. Terapi ini diberikan melalui suntikan di dalam pembuluh darah balik (vena).

Bagi pasien dengan leukemia limfositik kronis, jenis terapi biologi yang digunakan adalah antibodi monoklonal yang akan mengikatkan diri pada sel-sel leukemia. Terapi ini memungkinkan sistem kekebalan untuk membunuh sel-sel leukemia di dalam darah dan sumsum tulang. Bagi penderita dengan leukemia myeloid kronis, terapi biologi yang digunakan adalah bahan alami bernama interferon untuk memperlambat pertumbuhan sel-sel leukemia.

Perawatan Penunjang

Terapi penunjang umum untuk kegagalan sumsum tulang mencakup berikut : 

Tranfusi Darah

Transfusi darah ,biasanya diberikan bila kadar Hb kurang dari 6%. Pada trombositopenia yang berat dan pendarahan masif, dapat diberikan transfusi trombosit dan bila terdapat tanda-tanda DIC dapat diberikan heparin.

Pemasangan Karakter Vena Pusat :

Karakter vena pusat (misalnya Hickman) biasa dipasang melalui vena kulit dari dada ke dalam vena kava superior untuk mempernudah darah,produk darah, antibiotika, pemberian makanan intravena, dst. Dan bagi pengambilan sampel darah untuk tes laboratorium.

Pengobatan Anemia

Dapat dilakukan dengan transfusi sel darah merah.

Pengobatan Dan Pencegahan Perdarahan :

“platelet concetrates” dan darah segar digunakan. Karena pendarahan adalah sebab penting kematian, “platelet concetrates” teratur diberikan dalam penatalaksanaan pasien dengan pendarahan kecil (minor) berulang pada semua kasus dalam trombositopenia berat (trombosit kurang dari  20 x 10⁹/L) dan selama terapi induksi permulaan ketika trombositopenia cenderung terjadi. Penggantian faktor pembekuan dengan plasma beku segar dan transfusi trombosit dibutuhkan khusus pada pasien dengan DIC yang disebabkan varian M₃ dan AML selama kemoterapi permulaan.

Pengobatan Dan Pencegahan Infeksi

Jenis infeksi

Neutroponia karena pergantian sumsum tulang oleh blas leukaemik dan karena terapi sitotoksik intensif membuat pasien sangat rentan terhadap infeksi, khususnya bila hitung absolut neutropil turun dibawah 0.5 x 10⁹/L. Pada banyak pasien, hitung neutropil 0.2 x 10⁹/L atau kurang bertahan untuk beberpa minggu. Infeksi terbanyak bakteri dan biasanya timbul dari florabakterikomensal pasien sendiri – tersaring bakteri usus gram negatif, misalnya seudomonas pioceanea, E koli, Proteus, Krepsiella, dan anaero. Infeksi stafilokok dan streptokok juga sering dan organisme yang biasa dianggap non-patogen, misalnya Staphylococcus epidermis, dapat mengakibatkan infeksi yang mengancam jiwa. Lebih dari itu, tidak adanya neutropil, lesi superfisial setempat cepat menyebabkan septikaemia berat. Infeksi virus (misalnya Herpes simplex dan zoster), jamur (misalnya Candida) dan protoza (misalnya pneumocystis carinii) juga terjadi dengan frekuensi meningkat, khusus bila neuttropenia memajang dan antibiotika telah banyak digunakan untuk mengobati infeksi bakteri yang mungkin. Ukuran berikut menolong mengatasi problem terbanyak kerentanan terhadap infeksi.

Pencegahan infeksi

Fasilitas isolasi. Pasien harus dirawat dalam kamar terpisah lebih disukai denganteknik isolasi “reverse-barrier” atau ditempatkan pada kamar “laminar air-flow”.

Pengurungan flora usus dan komensial lain. Sterilisasi usus dengan FRAmisetin, Colistin dan Nystatin (FRACON) atau regimen antibiotika yang tak diserap lainnya dan zat anti-jamur (misalnya ketokonazol atau amfoterisin) digunakan oleh banyak unit. Ko-trimoksazol profilaktik juga telah ditunjukkan efektif. Kultur teratur harus diambil dari urin, feses, sputum, vagina, tenggorokan, gusi, hidung,daerah ketiak, umbilikus, dan kulit perianal untuk mencatat flora bakteri pasien dan sensitivitasnya. Antiseptik topikal digunakan untuk mandi dan untuk mengobati setiap tempat di mana dideteksi patogen. Jika ini tidak mempan, terapi antibiotika sistemik dipertimbangkan.

Pengobatan infeksi

Sedikitnya setengah dari pasien LLA mengalami demam. Demam adalah petunjuk yang baik bahwa infeksi ada. Kultur darah dan kutur dari setiap fokus yang mungkin harus diambil segera setelah terjadi demam dan usaha penuh harus dilakukan untuk mengidentifikasi organisme yang bertanggung jawab dengan pemeriksaan langsung zat yang mungkin terinfeksi sebaik metode kultur. Mulut, tenggorokan, daerah perineal perianal adalah fokus khusus yang mungkin. Karena tidak ada neutropil, nanah tidak terbentuk dan infeksi tak terlokalisasi. Tidak adanya reaksi neutropil menyebabkan hebatnya infeksi, sebagai contoh, paru-paru, urin, atau kulit lebar sukar dinilai. X-foto torak dan kultur urin mutlak perlu.Kadang-kadang demam itu dipicu oleh sitokin pirogenik yang dilepaskan dari sel-sel leukemia, meliputi interleukin-1, tumor necrosis factor (TNF), dan interleukin-6, tetapi pada sekitar sepertiga pasien disebabkan karena infeksi. Maka, terapi harus diawali dengan antibiotic spectrum luas khususnya pada pasien dengan neutropenia, sampai tidak ditemukan lagi diagnose infeksi. Pada kebanyakan pusat pengobatan, dilakukan terapi profilaktik pada semua pasien terhadap pneumonia Pneumocystis carinii menggunakan trimethoprim-sulfamethoxazole, diberikan selama tiga hari perminggu.

Pengobatan alternative pada pasien yang mengalami intoleransi terhadap trimethoprim-sulfamethoxazole meliputi pentamidine aerosol, dapsone, dan atovaquone. Pada pasien dengan sel B atau sel T LLA atau leukemia precursor sel B dengan sel-sel leukemia yang menyebar luas, hiperurisemia, hiperkalemia, dan hiperfosfatemia dimana biasa juga terjadi hipokalsemia sekunder, bahkan sebelum kemoterapi dimulai. Pasien-pasien ini harus diberi hidrasi intravena, sodium bicarbonate untuk mengalkalisasi urin, allopurinol untuk mengobati hyperuricemia, dan aluminium hidroksida atau kalsium karbonat (jika konsentrasi serum kalsium rendah) untuk mengobati hiperfosfatemia. Allopurinol, dengan menghambat sibtesa purin pada sel-sel blast leukemia, dapat mengurangi jumlah blast-cell tepi sebelum kemoterapi dimulai. Nonrecombinant urate oxidase, tersedia di Prancis dan Italia, mengkonversi asam urat menjadi allantoin (suatu metabolit yang siap dieksresi mempunyai kelarutan 5 sampai 10 kali dari asam urat) dan mengurangi konsentrasi serum asam urat lebih cepat dari pada allopurinol; bagaimanapun, hal ini dapat menyebabkan reaksi hipersensitifitas dan pada pasien yang mengalami defisiensi glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD), dapat menyebabkan methemoglobinemia atau anemia hemolitik.
Pada pasien yang mengalami leukositosis parah (jumlah leukosit > 200.000/mm3), leukapheresis atau penukaran transfuse (pada anank kecil) dapat digunakan untuk mengurangi penyebaran sel-sel leukemia, walaupun keuntungan jangka pendek dan jangka panjang dari prosedur-prosedur ini masih dalam pertanyaan. Iradiasi cranial darurat tidak memiliki peran terapi pada pasien-pasien seperti ini. Batasan perawatan pendukung, meliputi penggunaan kateter dan dukungan psikososial juga penting.

Terapi antibiotika harus dimulai segera. Pada paling sedikit separuh episode demam tidak ada organisme diisolasi. Aminoglikosida (misalnya gentamisin atau netilmisin) digabung dengan penisilin aktif melawan pseudomonas (misalnya mezlocillin, ticarcillin, atau piperacillin) atau dengan sefalosforin dalam dosis tinggi telah terbukti sebagai kombinasi awal yang sangat baik. Ini mencakup organisme Gram-negatif termasuk pseudomonas sebaik kokus gram-negatif dan merupakan obat bakterisid efektif meskipun ada neutropenia berat. Segera setelah sebab infeksi dan antibiotika yang sensitif diketahui, harus dilakukan perubahan terapi. Jika tidak terjadi respon, kemungkinan infeksi anaerob, jamur atau virus, harus dipikirkan dan terapi sesuai harus diberikan, misalnya dengan metronidazol, obat anti-jamur atau anti-virus. Acylclovir telah dikenal sebagai zat efektif terhadap infeksi herpes. Infeksi ini paling mungkin terjadi setelah episode infeksi permulaan telah diobatitetapi pulihnya sumsum tulang belum terjadi.

Leucocyte concentrates yang disediakan pada pemisah sel dari donor normal atau pasien dengan luekaemia granulositikkronis diberikan pada pasien neutopenia berat dengan septikaemia yang mengancam jiwa atau infeksi lokal yang luas yang tidak memberi respon dalam 24-48 jam terhadap antibiotika.

Terapi obat sitotoksik

Kebanyakan obat sitotoksik yang digunakan pada terapi leukaemia merusak kapasitas sel untuk reproduksi . Gabungan paling sedikit tiga obat sekarang biasanya digunakan pada permulaan untuk menambah efek sitotoksik, memperbaiki angka remisi dan mengurangi frekuensi timbulnya resistensi obat. Kombinasi banyak obat ini juga didapatkan memberi remisi yang lebih lama dari pada obat tunggal.

Terapi permulaan dapat disertai hiperkalaemia hiperurikaemia dan netropati asam urat, dan dengan demikian pasien harus diberi allopurinol sebelum memulai terapi dan diberi cukup cairan.

Tujuan terapi sitotoksik mula-mula menginduksi remisi (tidak adanya bukti klinis atau laboratorium penyakit tersebut) dan selanjutnya secara sinambung mengurangu populasi sel leukaemikyang tersenbunyi denganpemberian terapi berulang-ulang. Kombinasi siklik dua, tiga, atau empat obat diberikan dengan interval bebas-pengobatan ntuk memungkinkan sumsum tulang pulih (gambar 7.5). Pemulihan ini tergantung pada pola pertumbuhan kembali (differential regrowth pattern) sel haemopoietik normal dan sel leukaemik.

Terapi sitotoksik leukaemia limfoblastik akut

Predinisolon, vinkristin, dan asparaginase adalah obat yang biasa yang biasa digunakan untuk mencapai remisi pada lebih dari 90% anak-anak dalam 4-6 minggu. Daunorubisin atau hidroksodaunorubisin (Adriamycin) ditambahkan ke rejimen baik dalam fase induksi atau dalam konsolidasi segera setelah dicapai remisi.

Kelompok berikut ini mempunyai prognosis yang kurang menguntungkan

1.      Laki-laki dibandingkan dengan wanita.

2.      Mereka dengan tulang leukosit tinggi pada permulaan (misalnya > 20 x 10⁹/L).

3.      Sangat muda (< 2 tahun) atau lebih tua (remaja atau dewasa).

4.      Pasien dengan komplikasi meninggal.

5.      Leukaemia Thy-cell (20% semua kasus) atau B-ALL yang jarang.

Pada kasus-kasus ini, pengobatan dengan rejimen induksi yang lebih intensif digunakan; walaupun mempermudah komplikasi dini, ini memperbaiki kemungkinan bertahan hidup lebih lama.

Secara menyeluruh, antara 30% dan 50% anak-anak dengan ALL biasa (non-T, non-B) bertahan dengan pengobatan lima tahun dari mulai ditemukan. Nampak mungkin banyak dari mererka yang sembuh. Pada pasien lain, kematian terjadi selama masa pengobatan permulaan atau terapi pemeliharaan selanjutnya, atau selama re-induksi setelah relaps, biasanya dari infeksi yang disebabkan neutropenia dan imunosupresi. Penyakit yang kambuh lebih sukar diobati dan remisi sekunder, jika diperoleh, biasanya mempunyai jangka waktu yang pendek. Thy-ALL khususnya cenderung kambuh.

Profilaksis Sistem Saraf Pusat Dan Testikular

Sel leukaemik dalam meningen adalah diluar jangkauan kebanyakan obat sitotoksik yang dipakai dalam terapi. Leukaemia meningeal biasa terjadi dalam tiga dari setiap empat anak-anak selama empat tahun pertama setelah diagnosis ALL. Repopulasi sumsum tulang dari meningen mengakibatkan kekambuhan haematologis.

Penyinaran tengkorak (1.800-2.400 rad) dan pemberian metotreksat intratekal selama pengobatan permulaan dan setelah remisi diperoleh sekarang digunakan pada semua kasus ALL di bawah umur 40 tahun untuk mencegah kekambuhan SSP. Perbaikan bermakna dalam angka perpanjangan hidup terjadi. Kekambuhan SSP masih dapat terjadi dan tampil dengan sakit kepala, muntah-munatah, udema papil dan sel blas dalam cairan serebrospinal. Ini diobati dengan metotreksat intratekal (atau citosin arabinosida). Pada anak kurang dari 2 tahun, penyinaran sebaiknya dihindari.

Kekambuhan testakular dapat terjadi pada anak laki-laki dan penyinaran testis secara profilaksis nyata bermanfaat untuk memperpanjang hidup, walaupun membuat pasien mandul permanen.

Kheomoterapi Pemeliharaan (Maintenance Chemotherapy)

Biasanya ini diberikan selama 2-3 tahun, dengan merkapropurin setiap hari dan metotreksat setiap minggu. Rejimen yang lebih lengkap ada dengan vikristin, steroid, dan obat lain yang ditambahkan. Percobaan rejimen konsolidasi khemoterapi dini atau kemudian yang intensif juga dikembangkan pada kasus risiko buruk.

Ada risiko tinggi varisela atau campak selama terapi pada anak-anak yang kurang kekebalan terhadap virus ini. Jika terbuka terhadap virus ini, imunoglobulin profilaktik harus diberikan.

Terapi sitotoksik leukaemia mieloblastik akut

Terapi pada AML serupa dengan yang dijelaskan untuk ALL tetapi hasilnya kurang baik. Rejimen yang tersering digunakan untuk AML adalah kombinasi tiha obat citosin arabinosida, daunoribisin dan 6-tioguanin (gambar 7.7). Kasus semua subtipe AML (FAB m₁-m₆) diobati serupa (kecuali bahwa DIC mungkin ada pada varian promielositik (M₃) dan “piatelet concentrates” dan plasma beku segar untuk memlengkapi faktora pembekuan, digunakan sampai dicapai remisi). Respon baik khas diperlihatkan pada Gambar 7.8. Bandingkan dengan ALL :

1.      Angka remisi lebih rendah (60% - 80%).

2.      Remisi sering memakan waktu lebih lama untuk dicapai.

3.      Hanya obat mielotoksik yang bernilai besar, dengan kurang selektivitas antara sel leukaemik dan sel sumsum tulang normal.

4.      Kegagalan sumsum tulang berat dan lama, perawatan penunjang intensif dibutuhkan dan kematian dini biasa terjadi, khususnya pada pasien diatas 50 tahun.

5.      Remisi lebih sebentar, nilai terapi pemeliharaan kurang jelas, dan jarang bertahan hidup lama.

Profilaksis SSP biasa tidak diberika pada AML, walaupun kekambuhan meningeal (meningeal relapse) memang terjadi pada beberapa kasus, teristimewa pada anak-anak dan dewasa muda, dimana metotreksat intratekal dapat digunakan sebagai profialiktik.

Pada sejumlah pasien lebih tua dengan varian AML penyakit berjalan sub-akut atau “menyala kecil”. Pasien ini dapat mempunyai cukup trombosit dan neutropil pada mulanya untuk mencegah perdarahan atau infeksi yang mengancam jiwa tetapi mereka memberi repon buruk terhadap terapi anti-leukaemia yang agresif. Transfusi penunjang dan pemakaian khemoterapi ringansering merupakan bentuk pengobatan terbaik pada kasus ini, selama bentuk blas kurang dari 50% populasi sumsum tulang.