Monkeypox: Epidemiologi Penyakit, Host Immunity dan Intervensi Klinis

Read Also

Monkeypox adalah penyakit virus zoonosis yang disebabkan oleh monkeypox virus (MPXV), sebuah orthopoxvirus yang termasuk dalam famili virus Poxviridae. MPXV pertama kali diidentifikasi pada tahun 1958 pada monyet penelitian yang dikirim dari Singapura, yang kemungkinan menjadi alasan penyakit ini disebut 'cacar monyet’. Namun, inang alami MPXV lebih mungkin adalah hewan pengerat dan mamalia kecil lainnya. Genus Orthopoxvirus juga termasuk virus variola (VARV), agen penyebab penyakit cacar yang mematikan. Gejala cacar monyet pada manusia relatif mirip dengan cacar, tetapi dengan tingkat kematian yang lebih rendah.

Kasus sporadis MPXV pada manusia pertama kali diidentifikasi pada tahun 1970-an di beberapa negara Afrika, tetapi virus menjadi lebih luas di benua Afrika selama 20 tahun terakhir. Sejak Mei 2022, telah terjadi peningkatan drastis dalam jumlah kasus MPXV di seluruh dunia, sehingga World Health Organization (WHO) menyatakan wabah cacar monyet sebagai darurat kesehatan global.

Gambar Data yang disajikan per 5 Agustus 2022

Kemungkinan alasan untuk wabah saat ini dapat dikaitkan dengan memudarnya kekebalan cacar pada populasi umum dan penghentian rezim vaksinasi cacar. Vaksinasi terhadap cacar telah terbukti menawarkan perlindungan terhadap cacar monyet. Sebuah studi awal dari Zaire pada tahun 1988 melaporkan bahwa individu yang divaksinasi terhadap cacar (selama kampanye vaksinasi cacar nasional yang dimulai 12 tahun sebelum dimulainya pengumpulan data) kira-kira 85% lebih kecil kemungkinannya untuk tertular cacar monyet dibandingkan mereka yang tidak divaksinasi. Dalam studi lain komplikasi parah dan efek jangka panjang dari infeksi MPXV ditemukan lebih jarang (39,5% berbanding 74%) dengan tingkat kematian yang lebih rendah pada pasien yang divaksinasi cacar. Baru-baru ini, sebuah penelitian infeksi yang didiagnosis selama wabah saat ini melaporkan bahwa hanya 9% dari individu yang terinfeksi menerima vaksinasi cacar sebelumnya. Menariknya, salah satu ciri dari wabah baru-baru ini adalah jumlah infeksi yang tidak proporsional pada pria yang berhubungan seks dengan pria (LSL).

Secara filogenetik, MPXV dapat dibagi menjadi dua clades yang berbeda - Afrika Tengah (juga dikenal sebagai Cekungan Kongo) dan Afrika Barat. Bergantung pada sumber MPXV Afrika Barat, kesamaan urutan ~95%10 atau>99% antara dua clades11 dilaporkan. Klad Afrika Tengah umumnya dianggap lebih ganas, dengan tingkat kematian rata-rata 10,6% (95% CI 8,4-13,3%) dibandingkan dengan 3,6% (95% CI 1,7-6,8%) yang dilaporkan untuk clade Afrika Barat. MPXV dari klad Afrika Tengah telah diidentifikasi dalam kasus yang muncul di Republik Demokratik Kongo (DRC) dan Sudan Selatan, sedangkan kasus di Nigeria antara 2010 dan 2019 tampaknya disebabkan oleh klad Afrika Barat. Kasus yang dilaporkan di luar Afrika, termasuk yang saat ini beredar, semuanya disebabkan oleh clade Afrika Barat. Apakah perubahan genetik dalam genom MPXV dapat menjadi penyebab wabah saat ini sedang diselidiki.

Di sini, kami membahas pemahaman kami saat ini tentang transmisi dan imunopatogenesis MPXV dan karakteristik epidemiologis dan patologis unik yang diamati dalam wabah ini. Secara khusus, kami memeriksa mekanisme potensial kekebalan inang terhadap MPXV, menggambar paralel dari poxvirus lain jika perlu. Kami juga membahas vaksin dan terapi, dan menyoroti kesenjangan kritis yang tersisa dalam pengetahuan kami. Sebagai catatan, nomenklatur untuk ortolog gen/protein orthopoxviruses sangat kompleks. Dalam Ulasan ini, kami merujuk pada gen dan protein orthopoxvirus menurut genom referensi yang tersedia untuk umum: NC_063383 untuk galur MPXV Afrika Barat, NC_003310.1 untuk galur MPXV Zaire Afrika Tengah dan NC_006998 untuk galur Cadangan Barat virus vaccinia (VACV). Gen/protein MPXV dirujuk ke galur MPXV Zaire Afrika Tengah, kecuali dinyatakan lain.

Sejarah Cacar Monyet

Survei epidemiologis untuk mengidentifikasi kelompok residu cacar pada tahun 1970-an juga mengarah pada identifikasi kasus pertama virus monkeypox (MPXV) pada manusia Sebanyak 48 kasus yang dikonfirmasi dan/atau diduga dilaporkan di enam negara Afrika: Republik Demokratik Kongo (DRC), Kamerun, Liberia, Nigeria, Sierra Leone, dan Pantai Gading. Antara 1980 dan 2000, MPXV terbatas di benua Afrika, tanpa laporan infeksi atau penularan di bagian lain dunia. Jumlah kasus MPXV di Afrika terus meningkat, terutama di DRC (>800 kasus yang dikonfirmasi dan/atau dicurigai), dengan kasus sporadis dilaporkan di Gabon, Kamerun, Pantai Gading dan Republik Afrika Tengah (CAR). Antara tahun 2000 dan 2020, MPXV menjadi lebih luas di benua Afrika, dengan kasus dilaporkan di Republik Kongo, Liberia, Sudan Selatan, Sierra Leone, Nigeria, Kamerun, CARdan DRC. Selama periode ini, Nigeria melaporkan 181 kasus yang dikonfirmasi dan/atau dicurigai, dan DRC melaporkan lebih dari 20.000 kasus yang dicurigai. Laporan pertama infeksi MPXV di luar Afrika terjadi pada tahun, ketika wabah 47 kasus yang dikonfirmasi dan/atau diduga dilaporkan di Amerika Serikat. Wabah ini disebabkan oleh paparan manusia terhadap anjing padang rumput yang telah terinfeksi oleh tikus kantong Gambia impor. Negara lain dengan infeksi MPXV yang dilaporkan adalah Israel (2018; satu kasus), Inggris (2018–2021; tujuh kasus), Singapura (2019; satu kasus) dan Amerika Serikat (2021; dua kasus)

Seperti dijelaskan di atas, MPXV sebagian besar terbatas pada daerah endemik sebelum wabah saat ini. Khususnya, perlu dicatat bahwa antara 2017 dan 2022, Nigeria melaporkan lebih dari 650 kasus yang dikonfirmasi, di mana sembilan pasien akhirnya meninggal karena infeksi. Mayoritas pasien yang terinfeksi adalah laki-laki dan berusia antara 21 dan 40 tahun.

Sejak Mei 2022 telah terjadi peningkatan drastis jumlah kasus MPXV yang dilaporkan dari Eropa, Amerika, Timur Tengah dan Australia. Penyebaran MPXV saat ini belum pernah terjadi sebelumnya, dengan klaster wabah berkembang setiap hari. Pada 28 Agustus 2022, hampir 50.000 kasus yang dikonfirmasi dan diduga dilaporkan dari lebih dari 100 negara, dengan 13 kematian. Baru-baru ini, Singapura mengkonfirmasi beberapa kasus cacar monyet impor dan lokal, yang pertama kali dilaporkan di Asia Tenggara selama wabah baru-baru ini dan pertama kali cacar monyet muncul kembali di Singapura sejak 2019. Pada 23 Juli 2022, World Health Organization (WHO) menyatakan wabah cacar monyet sebagai darurat kesehatan global.

Perubahan Genetik Pada MPXV yang Beredar Saat Ini

Memahami apakah wabah cacar monyet baru-baru ini adalah akibat dari perubahan genetik pada monkeypox virus (MPXV) tetap menjadi tantangan penelitian. Wabah 2022 disebabkan oleh garis keturunan B.1 dari clade Afrika Barat (MPXV Clade 3). Setidaknya 46 polimorfisme nukleotida tunggal telah ditemukan spesifik untuk garis keturunan ini, termasuk 24 polimorfisme nukleotida tunggal non-sinonim. Studi epidemiologi molekuler baru-baru ini telah menunjukkan tingkat varian genom yang lebih tinggi dari yang diharapkan di antara urutan wabah, menunjukkan evolusi yang dipercepat dan, berpotensi, pengeditan APOBEC. Satu publikasi pracetak (tidak ditinjau oleh rekan sejawat) melaporkan adanya penyisipan dan penghapusan dalam DNA galur MPXV yang beredar pada wabah 2022 dibandingkan dengan galur MPXV yang beredar sebelum 2017 dan menunjukkan bahwa perubahan ini mungkin bertanggung jawab untuk saat wabah ini. Namun, masih belum jelas apakah dan bagaimana perbedaan genetik ini mendorong fenotipe epidemiologi. Sebuah hipotesis terkemuka mengusulkan bahwa tiga polimorfisme nukleotida tunggal non-sinonim (D209N, P722S dan M1741I), yang ditemukan di permukaan glikoprotein B21R, target antibodi utama, meningkatkan transmisibilitas virus. Namun, MPXV adalah virus yang kompleks, dengan genom berbasis DNA yang kira-kira enam kali lebih besar (~197 kb) dibandingkan dengan genom berbasis RNA dari SARS-CoV-2. Ini mengkodekan lebih dari 190 open reading frames (ORF), banyak di antaranya tidak memiliki fungsi yang terdefinisi dengan baik. Oleh karena itu, mengidentifikasi dampak potensial dari mutasi genetik tertentu pada fenotipe virus menjadi rumit dan memakan waktu. Meskipun demikian, genom MPXV berbasis DNA memiliki kapasitas yang jauh lebih besar untuk memperbaiki kesalahan yang terjadi selama replikasi virus dibandingkan dengan virus corona berbasis RNA. Namun, orthopoxvirus vaccinia virus (VACV) terkait mampu melakukan 'mutasi fenotipik' dalam bentuk akordeon genetik (peristiwa multilangkah yang melibatkan aplikasi gen dan mutasi yang memungkinkan poxvirus menumbangkan respons antivirus inang). Secara khusus, varian VACV diidentifikasi yang memiliki amplifikasi gen K3L yang signifikan, yang, bersama dengan mutasi titik yang menguntungkan pada gen yang sama, memungkinkan virus untuk mengatasi sebagian besar respons antivirus yang dimediasi host protein kinase R. Akordeon genetik seperti itu belum dilaporkan dalam MPXV dan penyelidikan lebih lanjut diperlukan untuk menyelidiki apakah fenomena seperti itu bisa menjadi mekanisme yang masuk akal untuk evolusi dan penyebaran MPXV.

Genom dan Filogeni Virus Cacar Monyet

Analisis komputasi galur MPXV Zaire Afrika Tengah mengungkapkan adanya setidaknya open reading frames (ORF) Gen yang diketahui penting untuk orthopoxvirus ada di dalam wilayah tengah genom MPXV (antara ORF C10L dan A25R). Namun, subset ORF hilang atau terpotong dalam genom MPXV dibandingkan dengan genom orthopoxvirus lainnya. Gangguan pada beberapa ORF yang mengkode gen yang terlibat dalam penghindaran kekebalan telah dilaporkan di clade Afrika Barat, dan ini mungkin bertanggung jawab atas virulensi clade yang lebih rendah dibandingkan dengan clade Afrika Tengah.

Virus ada dalam dua bentuk infeksi yang berbeda, virus matang intraseluler dan virus berselubung ekstraseluler, yang berbeda dalam glikoprotein permukaannya dan menginfeksi sel melalui mekanisme yang berbeda. Replikasi MPXV adalah proses yang kompleks tetapi umumnya dianggap identik dengan virus orthopox lainnya. Reseptor masuk untuk MPXV belum diidentifikasi dengan jelas, meskipun disarankan bahwa masuknya virus tergantung pada strain virus dan tipe sel inang dan melibatkan beberapa reseptor permukaan, termasuk kondroitin sulfat atau heparan sulfat. Dalam VACV, protein permukaan H3, A27 dan D8 telah dikaitkan dengan pengikatan virus. Setelah pengikatan, VACV masuk ke dalam sel melalui 11 protein yang dilestarikan, yang membentuk kompleks yang dikenal sebagai kompleks fusi masuk.

 

Patologi Cacar Monyet

Infeksi MPXV memiliki masa inkubasi 5-21 hari, dan gejala umum termasuk demam (antara 38,5 °C dan 40,5 °C), sakit kepala, dan mialgia. Ciri khas infeksi MPXV adalah adanya pembengkakan pada kelenjar getah bening maksila, serviks atau inguinal (limfadenopati). Dalam wabah baru-baru ini, sebuah laporan dari Portugal menunjukkan bahwa limfadenopati inguinalis lebih umum daripada limfadenopati servikal dan aksila. Ruam muncul setelah timbulnya demam, dimulai pada wajah, lidah dan rongga mulut (enanthem) sebelum menyebar ke seluruh tubuh. Pada infeksi stadium lanjut, lesi pada rongga mulut dapat menyebabkan kesulitan dalam minum dan makan. Namun, dalam wabah baru-baru ini, beberapa pengamatan klinis atipikal telah dilaporkan. Pada pasien LSL, ini termasuk adanya lesi genital yang kemudian menyebar ke tempat lain di tubuh, serta ulkus dubur, dan tampaknya lesi kulit mungkin lebih terbatas distribusinya daripada yang dilaporkan pada wabah sebelumnya.

Tingkat keparahan penyakit dapat diklasifikasikan menggunakan jumlah lesi, karena jumlah lesi yang lebih tinggi berkorelasi dengan peningkatan risiko komplikasi yang parah. Pasien dengan komplikasi parah mungkin mengalami masalah pernapasan dan pencernaan, ensefalitis, septikemia dan infeksi mata yang menyebabkan kehilangan penglihatan permanen. Lesi kulit juga meningkatkan kemungkinan infeksi bakteri dermal, terutama pada pasien yang tidak divaksinasi cacar.

Lesi biasanya berkembang melalui empat tahap - makula, papular, vesikular dan pustular - sebelum jatuh sebagai keropeng. Pasien biasanya dianggap tidak menular setelah lesi mengeras. Namun, koreng telah dilaporkan mengandung DNA MPXV dalam jumlah yang signifikan bahkan setelah terlepas, yang mungkin menunjukkan adanya materi virus yang menular. Sebagai catatan, VARV yang layak telah diisolasi dari keropeng pasien dengan cacar.

Selama kehamilan, MPXV dapat ditularkan secara vertikal dari ibu ke janin. Dalam satu penelitian yang melibatkan empat wanita hamil yang terinfeksi MPXV di DRC, hanya satu yang melahirkan bayi yang sehat. Dua wanita mengalami keguguran pada trimester pertama dan satu mengalami kelahiran mati. Pada bayi yang lahir mati, lesi kulit diamati di seluruh tubuh. Dalam penelitian lain, empat dari lima wanita yang terinfeksi MPXV di DRC mengalami kematian janin dan lesi diamati pada permukaan plasenta. Studi tidak melaporkan clade MPXV mana yang terinfeksi oleh pasien ini, meskipun mengingat lokasi studi, kemungkinan besar clade Afrika Tengah.

Sebuah studi yang dilakukan di Zaire selama 1980-1985 melaporkan insiden penyakit fatal yang lebih tinggi pada anak-anak yang terinfeksi MPXV, dengan tingkat kematian 14,9% pada anak-anak berusia antara 0 dan 4 tahun dibandingkan dengan tingkat 0% pada individu berusia 10 tahun. tahun atau lebih4. Disparitas ini berpotensi disebabkan oleh perbedaan respon imun mereka. Saat ini, data tingkat keparahan infeksi pada anak yang terinfeksi clade Afrika Barat masih kurang. Namun demikian, hasil parah cacar monyet pada wanita hamil dan pada anak kecil menyoroti pentingnya upaya kesehatan masyarakat di masa depan untuk membatasi penyebaran MPXV dan meminimalkan risiko efek samping.

 

Patogenesis Virus Cacar Monyet

Hasil klinis dari infeksi orthopoxviral pada inang vertebrata sangat bergantung pada rute masuk yang digunakan oleh virus untuk membentuk infeksi primer. Untuk beberapa orthopoxvirus, seperti VARV dan MPXV yang sangat menular, rongga pernapasan/mulut adalah kemungkinan rute masuk umum setelah menghirup sekresi pernapasan aerosol atau menelan cairan tubuh dari individu yang terinfeksi. Virus kemudian menginfeksi mukosa mulut dan saluran pernapasan, dengan epitel saluran napas atas, tengah dan bawah sebagai target utama infeksi primer. Fase infeksi ini asimtomatik, tanpa tanda-tanda lesi orofaringeal. Penyebaran virus berkembang dengan infeksi sel-sel imun yang tinggal di jaringan di dekatnya, berpotensi termasuk sel penyaji antigen seperti monosit, makrofag, sel B dan sel dendritik. Mekanisme di mana orthopoxvirus berpindah dari tempat awal infeksi ke kelenjar getah bening terdekat masih menjadi bahan perdebatan. Telah diamati, misalnya, bahwa sel dendritik murine yang terinfeksi VACV bermigrasi dari epitel paru ke kelenjar getah bening yang mengalir, kemungkinan berkontribusi terhadap penyebaran virus. Sebaliknya, infeksi VACV pada sel dendritik turunan monosit manusia telah terbukti gagal, mempengaruhi pematangan sel dendritik dan potensi migrasinya, dan menentang peran sel dendritik yang mendukung penyebaran limfatik awal VACV. Yang penting, relokasi VACV yang cepat ke kelenjar getah bening yang mengalir dalam beberapa jam setelah inokulasi menunjukkan akses virus langsung ke pembuluh limfatik sebagai mekanisme penyebaran.

Gambar a–h | Virus cacar monyet (MPXV) dapat masuk ke dalam tubuh melalui jalur pernapasan (panel a) atau kulit (panel b). Pada saluran pernapasan, virus dapat menginfeksi sel epitel saluran napas seperti sel bersilia. Sel penyaji antigen seperti sel dendritik dan makrofag (MΦ) juga rentan terhadap infeksi MPXV. Setelah inokulasi di kulit, virus menginfeksi keratinosit dan fibroblas. Sel imun residen kulit seperti sel Langerhans, sel dendritik dan makrofag juga menjadi sasaran. Dalam kedua skenario (panel a dan b), dihipotesiskan bahwa sel penyaji antigen yang terinfeksi berjalan ke kelenjar getah bening terdekat dan memfasilitasi penyebarannya melalui sistem limfatik (panel c). Akses virus langsung ke limfatik juga telah berspekulasi. Ciri umum cacar monyet adalah pembengkakan kelenjar getah bening (limfadenopati). Proliferasi abnormal dan retensi sel pembunuh alami mungkin menjadi salah satu penyebabnya. Setelah menyebar melalui jaringan limfoid, MPXV dapat menargetkan organ besar lainnya seperti limpa dan hati (panel d). Sebagai catatan, antigen MPXV sebelumnya telah terdeteksi di kedua hepatosit dan sel Kupffer dalam model non-human primate (NHP). Gelombang viremia kemudian dapat memungkinkan virus untuk menyebar lebih jauh ke organ yang jauh seperti kulit dan gonad. Baru-baru ini, MPXV diisolasi dari air mani individu yang terinfeksi, menyoroti kemungkinan penularan seksual (panel e). Infeksi pada kulit dan mukosa menyebabkan munculnya pustula infektif (panel f) dan borok (panel g). Yang terakhir melepaskan sejumlah besar virus ke dalam air liur, yang berpotensi menyebabkan transmisi aerosol MPXV (panel h).

Setelah infeksi kelenjar getah bening yang mengering di dekatnya, orthopoxvirus bereplikasi secara luas di jaringan limfoid. Studi klinis cacar monyet manusia menunjukkan bahwa jaringan limfoid di leher dan tenggorokan adalah area replikasi MPXV primer. Ini didukung oleh penelitian dalam model kera cynomolgus dari infeksi MPXV aerosol, di mana amandel dan kelenjar getah bening mandibula dan mediastinum merupakan area aktif dari replikasi virus awal. Tropisme poxvirus dalam jaringan limfoid telah dikaitkan dengan infeksi monosit/makrofag, sel dendritik, sel B dan sel T teraktivasi, yang juga dapat menjadi target MPXV. Proses yang menyebabkan pembengkakan kelenjar getah bening yang abnormal pada infeksi MPXV alami belum dijelaskan; namun, selama infeksi eksperimental non-human primate (NHPs) dengan MPXV, proliferasi besar dan akumulasi sel pembunuh alami diamati di kelenjar getah bening di sekitar lokasi inokulasi.

Setelah perkembangan viremia primer tingkat rendah akibat infeksi jaringan limfoid, virus orthopox dapat menyebar ke organ yang jauh melalui rute limfohematogen. Dalam model percobaan cacar tikus, limpa dan hati adalah target utama infeksi setelah penyebaran limfatik primer. Infeksi virus pada organ-organ ini melepaskan gelombang viremia utama kedua (diyakini melalui sel yang terinfeksi) yang mengakibatkan penyebaran virus ke paru-paru, ginjal, usus, kulit dan organ lainnya. Demikian pula, dalam model NHP infeksi MPXV aerosol, antigen virus diamati di hati, terutama dalam makrofag yang sangat khusus seperti sel Kupffer. Antigen juga terdeteksi di hepatosit, meskipun pada tingkat yang lebih rendah. Pembesaran limpa dan hati juga telah dilaporkan selama infeksi MPXV pada manusia. Pada infeksi VARV, diyakini bahwa organ limfoid seperti limpa dan sumsum tulang mendukung replikasi virus, tetapi ada sedikit bukti untuk keterlibatan hati.

Kehadiran orthopoxviruses di pembuluh darah dermal kecil menandai awal infeksi kulit dan perkembangan lesi kulit. Namun, bagaimana virus mencapai lapisan kulit bagian atas, yang kekurangan pembuluh darah dan limfatik, tidak dipahami dengan baik. Ada kemungkinan bahwa sel dendritik kulit migrasi yang terinfeksi seperti sel Langerhans mungkin bertanggung jawab, karena mereka diketahui rentan terhadap infeksi VACV. Infiltrasi makrofag, sel dendritik dan sel T CD3+ telah diamati di sekitar pustula infektif. Peran sel T CD3+ yang menginfiltrasi kulit dalam konteks infeksi MPXV memerlukan karakterisasi; hal ini terutama berlaku untuk respons limfosit T sitotoksik, yang telah dikaitkan dengan pengendalian virus yang lebih baik pada kera rhesus yang divaksinasi. Yang penting, lesi epitel (enanthema) juga muncul selama infeksi MPXV di mukosa orofaringeal, lidah, faring, laring, trakea dan kerongkongan, akhirnya berkembang menjadi borok yang melepaskan partikel virus menular ke dalam air liur.

Infeksi juga dapat terjadi melalui kulit. Telah dipostulasikan bahwa infeksi pada keratinosit dermal, fibroblas dan sel penyaji antigen residen jaringan seperti monosit, makrofag, sel Langerhans dan sel dendritik dapat terjadi dan sel penyaji antigen yang bermigrasi dapat berkontribusi pada penyebaran virus melalui limfatik. Meskipun demikian, bukti terbaru dari model tikus dari infeksi kulit orthopoxvirus menunjukkan bahwa migrasi sel dendritik dari kulit ke kelenjar getah bening yang mengalir terganggu pada VACV. Relokasi virus dari kulit ke limfatik mungkin juga didukung oleh mekanisme lain seperti akses pembuluh limfatik langsung, seperti yang diamati pada model infeksi kulit virus Zika.

Penularan cacar monyet secara seksual telah berspekulasi, dan MPXV baru-baru ini diidentifikasi dalam air mani tiga pasien pria di Italia. Kasus cacar monyet dengan lesi genital eksklusif juga telah dilaporkan, yang mungkin mengindikasikan tropisme MPXV preferensial ke dalam testis. Menjadi jaringan dengan kekebalan khusus, testis dapat bertindak sebagai tempat infeksi MPXV laten, tetapi ini memerlukan penyelidikan lebih lanjut. Meskipun demikian, penelitian hewan terbaru menunjukkan bahwa VACV terkait menunjukkan tropisme untuk jaringan testis dan ovarium. Pelepasan virus juga dilaporkan dalam tinja dan kontak dengan mukosa rektum dapat meningkatkan kemungkinan transmisi MPXV. Sebelumnya dicatat pada pasien dengan human immunodeficiency virus 1 (HIV-1) bahwa jaringan ini dapat bertindak sebagai reservoir untuk virus. Sebuah studi baru-baru ini menentukan bahwa lingkungan kekebalan mukosa dubur di MSM berbeda secara signifikan dibandingkan dengan individu yang heteroseksual, dengan adanya aktivitas kekebalan yang lebih tinggi yang menunjukkan cedera mukosa. Kondisi ini dapat menyebabkan perekrutan sel kekebalan, yang kemudian dapat dengan mudah menjadi sasaran agen infeksi, seperti yang diamati dengan HIV-1. Hal ini juga dapat berlaku untuk transmisi dan infeksi MPXV pada LSL. Namun, ini tidak menunjukkan bahwa cacar monyet telah menjadi penyakit menular seksual, karena MPXV dapat menyebar melalui segala bentuk kontak dekat dengan pustula menular yang merupakan gejala cacar monyet.

Vaksinasi ring-fencing terhadap monkeypox

Untuk menghentikan potensi penyebaran virus monkeypox (MPXV) secara global, ring vaksinasi telah diterapkan di beberapa negara antara lain Inggris, Amerika Serikat dan Kanada. Ini biasanya melibatkan vaksinasi orang yang mungkin telah terpapar virus melalui interaksi dengan orang yang terinfeksi. Vaksinasi dilakukan dengan menggunakan vaksin cacar, yang dianggap menawarkan perlindungan terhadap MPXV. Beberapa tantangan yang dihadapi keberhasilan vaksinasi cincin dibahas di bawah ini.

Pelacakan kontak: untuk mengidentifikasi semua individu yang berpotensi terpapar, pelacakan kontak ekstensif dan pengujian yang kuat perlu dilakukan. Untuk alasan logistik, hal ini mungkin tidak dapat dilakukan di setiap negara. Lebih lanjut, mengingat karakterisasi cacar monyet non-endemik saat ini sebagai penyakit yang menyebar terutama di dalam komunitas pria yang berhubungan seks dengan pria (LSL), pasien mungkin enggan untuk maju ke depan untuk diagnosis, terutama di negara-negara di mana homoseksualitas distigmatisasi atau dikriminalisasi.

Efisiensi vaksin generasi kedua dan generasi ketiga: data sebelumnya menunjukkan bahwa vaksinasi cacar adalah 85% protektif terhadap MPXV60. Namun, nilai ini diperoleh dari individu yang divaksinasi dengan vaksin generasi pertama. Namun demikian, vaksin generasi kedua dan generasi ketiga yang tersedia saat ini juga dilaporkan sekitar 85% protektif terhadap MPXV pada model hewan, tetapi tidak ada data tentang kemanjurannya pada manusia yang terpapar MPXV.

Kesediaan untuk mematuhi: tidak semua orang yang diidentifikasi akan bersedia menerima vaksin. Dalam laporan baru-baru ini, hanya ~14% kontak komunitas dan ~69% petugas kesehatan yang berpotensi terpapar di Inggris yang bersedia divaksinasi. Selain itu, stigmatisasi yang berpotensi dikaitkan dengan komunitas LSL dapat semakin menghalangi upaya vaksinasi.

Penutup

Imunoterapi dan strategi pencegahan adalah alat kesehatan masyarakat yang penting yang melengkapi pelacakan kontak yang ketat dalam membatasi penyebaran cacar monyet. Demikian pula, diagnostik berbasis serologi adalah alat pengawasan yang berharga untuk pelacakan kontak dan pemahaman riwayat paparan. Namun, alat diagnostik serologis tersebut harus spesifik untuk MPXV, mengingat dasar imunitas poxvirus yang diinduksi vaksin. Perluasan jaringan surveilans dan identifikasi kesenjangan surveilans juga penting untuk keberhasilan strategi ring-fencing. Khususnya, ada kebutuhan utama dalam kesehatan masyarakat untuk menginformasikan lebih baik kepada orang-orang yang berpotensi terpapar tentang manfaat dan risiko vaksinasi.

Secara historis, pengumpulan data klinis tentang cacar monyet telah terhambat oleh kasus yang jarang dan tidak dapat diprediksi di negara-negara endemik, yang menghambat perhitungan risiko-manfaat yang akurat dalam mengelola cacar monyet. Wabah saat ini memberikan kesempatan untuk mengevaluasi perawatan dan pilihan vaksin saat ini dan baru dan untuk membangun korelasi perlindungan vaksin. Khususnya, desain uji coba vaksinasi cincin dapat memberikan kekuatan statistik yang tinggi dengan subjek yang relatif sedikit karena tingkat serangan potensial yang tinggi. Namun, dalam generalisasi temuan tersebut, kehati-hatian harus diambil untuk memperhitungkan varians dalam rute penularan.

Beberapa pertanyaan penelitian kunci masih harus dijawab. Studi tentang respon imun sistemik dan mukosa manusia selama infeksi MPXV saat ini terbatas dan akan diperlukan untuk lebih memahami mekanisme pertahanan imun terhadap MPXV. Yang penting, saat ini tidak diketahui apakah infeksi sebelumnya dengan VACV atau MPXV, atau vaksinasi cacar, menginduksi segala bentuk kekebalan mukosa. Sangat penting untuk mengkarakterisasi respon imun mukosa mengingat bahwa MPXV dan poxvirus lainnya dapat ditularkan melalui aerosol pernapasan1. Pengetahuan tentang peran IgA dan sel T memori residen jaringan dalam infeksi MPXV akan sangat penting, memungkinkan pemahaman yang lebih dalam tentang komplikasi pernapasan terkait MPXV. Demikian juga, kekebalan mukosa preputial juga harus dicirikan, karena DNA MPXV telah diidentifikasi dalam air mani.

Mendefinisikan korelasi imunologis perlindungan juga merupakan tujuan penting untuk evaluasi vaksin baru, terutama yang ditargetkan pada populasi rentan wanita hamil dan anak-anak. Oleh karena itu, selain tidak divaksinasi, faktor apa lagi (misalnya, faktor perilaku, geografis, nutrisi, medis, imunologi atau genetik) yang terlibat? Baru-baru ini dilaporkan bahwa kualitas respon imun bawaan pada anak kecil menentukan tingkat keparahan infeksi virus pernapasan. Demikian juga, seperti yang dilaporkan untuk infeksi SARS-CoV-2, anak-anak yang terinfeksi cenderung memiliki respons sel B dan sel T yang berkurang dibandingkan dengan orang dewasa. Karakterisasi respon imun adaptif pada anak yang terinfeksi MPXV dapat menjelaskan mengapa anak cenderung menunjukkan penyakit yang lebih parah dan efektivitas vaksin yang lebih rendah. Penting juga untuk memahami risiko vaksinasi pada populasi rentan, terutama anak kecil dan wanita hamil. Studi klinis kurang dalam populasi ini untuk sebagian besar terapi dan vaksin yang tersedia. Lebih lanjut, beberapa vaksin dan terapi penting (misalnya, ACAM2000 dan brincidofovir) tidak direkomendasikan atau bahkan dikontraindikasikan untuk populasi ini karena peningkatan potensi risiko efek samping. Namun demikian, direkomendasikan oleh Badan Keamanan Kesehatan Inggris bahwa vaksinasi harus diberikan kepada pria homoseksual atau biseksual yang memiliki risiko lebih tinggi terpapar untuk membantu mengendalikan wabah saat ini.

Banyak penyakit menular lainnya endemik di Afrika, dan koinfeksi dengan MPXV mungkin terjadi. Misalnya, koinfeksi infeksi alfaviral dan malaria dapat secara signifikan memodulasi kekebalan pejamu dan memengaruhi hasil infeksi. Mengingat penularan saat ini di antara LSL di negara-negara non-endemik, ada juga kebutuhan untuk memahami penyakit cacar monyet dan vaksinasi dalam konteks koinfeksi dengan penyakit lain yang memiliki beban yang tidak proporsional dalam komunitas LSL; hal ini terutama berlaku untuk HIV-1, yang dapat sangat merusak respons imun adaptif.

Faktor risiko untuk MPXV parah juga harus diidentifikasi. Wanita hamil, anak kecil dan individu yang tidak divaksinasi diketahui sangat rentan. Namun, populasi lain juga membutuhkan karakterisasi, termasuk orang tua, individu dengan pengobatan jangka panjang dan individu dengan penyakit metabolik yang mendasari yang dapat memanifestasikan penyakit secara berbeda.

Gejala sisa penyakit jangka panjang harus dilacak pada pasien, termasuk anak-anak yang lahir dari ibu yang terinfeksi MPXV. Pengalaman dengan wabah Zika menunjukkan bahwa anak-anak dengan paparan dalam kandungan dapat mengembangkan beberapa masalah perkembangan di kemudian hari. Fokus penelitian ini harus diberikan lebih mendesak, mengingat data yang tersedia menunjukkan bahwa hanya 20-25% ibu hamil yang terinfeksi MPXV yang akan berhasil melahirkan. Selain itu, anak kecil ternyata lebih rentan terhadap monkeypox yang parah. Saat ini, data tentang perkembangan janin setelah infeksi MPXV kongenital masih kurang. Selain itu, pemantauan longitudinal pasien dengan MPXV juga akan memungkinkan penentuan apakah infeksi MPXV dapat menyebabkan efek jangka panjang, seperti yang diamati setelah infeksi SARS-CoV-2 selama pandemi saat ini.