Virus Cacar Monyet: Membuat pandemi lain dalam pandemi?

Read Also

Abad ke-21 telah menyaksikan kebangkitan berbagai penyakit menular, terutama yang terkait dengan virus, termasuk virus Nipah, flu babi (H1N1), flu burung (H5N1), Middle East respiratory syndrome coronaviruses (MERS-CoV), sindrom pernapasan akut yang parah. coronavirus 2 (SARS-CoV-2), virus Ebola, virus Zika, dan virus monkeypox (MPXV) (Mourya et al., 2019). Ini terutama disebabkan oleh limpahan mereka dari reservoir hewan ke manusia karena melintasi penghalang spesies (Bezerra-Santos et al., 2021). Tepat pada saat dunia mengharapkan pandemi penyakit coronavirus 2019 (COVID-19) mereda, ekonomi global ditakuti dengan wabah monkeypox (MPX) yang tiba-tiba. Ini adalah penyakit zoonosis virus langka yang disebabkan oleh Virus Cacar Monyet, milik genus Orthopoxvirus dari keluarga Poxviridae, dan terkait erat dengan virus cacar. Virus Cacar Monyet adalah virus besar berselubung yang mengandung genom dsDNA ~190 kbp dan memiliki inti berbentuk halter dengan badan lateral (Kugelman et al., 2014) (Gambar 1). Ini pertama kali ditemukan di Denmark dan Afrika pada tahun 1958 setelah dua wabah penyakit seperti cacar di koloni monyet yang dipelihara untuk penelitian (Von Magnus et al., 1959). Virus Cacar Monyet telah berhasil diisolasi hanya dua kali dari hewan liar, termasuk tupai tali dan mangabey jelaga (monyet dunia lama) di Republik Demokratik Kongo (DRC) dan Pantai Gading (Khodakevich et al., 1986; Radonić et al., 2014). Meskipun virus ini mampu menginfeksi berbagai inang mamalia seperti hewan pengerat dan primata non-manusia, inang alaminya masih belum diketahui. Kasus pertama Cacar Monyet manusia dilaporkan pada Agustus 1970 di Bokenda, sebuah desa berbeda di DRC, pada seorang anak laki-laki berusia 9 bulan yang dicurigai terinfeksi cacar (Marennikova et al., 1972).

Lebih lanjut dikonfirmasi sebagai Virus Cacar Monyet setelah isolasi virus yang berhasil di WHO Smallpox Reference Centre (Moskow) (Marennikova et al., 1972). Meskipun penyakit ini endemik di DRC, penyakit ini telah dilaporkan pada manusia atau satwa liar alami di beberapa negara di Afrika Tengah dan Barat. Virus Cacar Monyet memiliki dua clade genetik yang dapat dibedakan, clade Afrika tengah (Congo Basin) dan Afrika Barat. Clades ini telah diisolasi secara geografis dengan fitur epidemiologi dan klinis yang berbeda (WHO, 2022a). Klade Cekungan Kongo diketahui menyebabkan penyakit yang lebih parah dan menunjukkan penularan dari manusia ke manusia dengan case fatality rate (CFR) sekitar 11% (Ježek et al., 1987). Di sisi lain, clade Afrika Barat menunjukkan CFR <1% dan tidak pernah didokumentasikan untuk menunjukkan penularan dari manusia ke manusia (Ježek et al., 1987). Presentasi klinis dan gejala Cacar Monyet sangat mirip dengan cacar tetapi lebih ringan dan jarang berakibat fatal. Namun, itu dianggap sebagai penyakit virus yang mengancam jiwa di DRC dan bagian lain dari Afrika barat dan tengah. Di anak benua Afrika, sebagian besar kasus Cacar Monyet biasanya salah didiagnosis sebagai cacar air (Varicella), antraks kulit, ruam terkait stafilokokus, atau infeksi jamur pada pasien HIV (Formenty et al., 2010). Dalam lima dekade terakhir, wabah Cacar Monyet sporadis terutama terbatas di negara-negara Afrika, dengan beberapa ribu kasus tercatat hingga saat ini. Virus ini endemik di beberapa negara sub-Sahara dan telah hidup berdampingan di populasi Afrika selama beberapa dekade sekarang; itu belum mendapat perhatian yang memadai dari komunitas ilmiah. Menariknya, Virus Cacar Monyet mendapat perhatian global hanya setelah wabah Cacar Monyet juga dilaporkan di Amerika Serikat pada tahun 2003 (Reed et al., 2004).

Wabah sesekali dan terbatas seperti itu di negara-negara non-endemik telah berkorelasi dengan perjalanan (penerbangan) dan impor hewan yang terinfeksi (Reed et al., 2004). Hal ini dapat dengan mudah ditunjukkan oleh kurangnya pengetahuan dan kesenjangan yang ada dalam literatur biomedis yang saat ini tersedia di Virus Cacar Monyet. Selain itu, wabah Cacar Monyet telah dikelola dengan buruk, jarang dilaporkan, dan paling sedikit dijelaskan di masa lalu, akhirnya melukiskan gambaran yang tidak lengkap tentang penyakit ini. Meskipun penularan Virus Cacar Monyet dari manusia ke manusia telah didokumentasikan dengan baik, kemunculannya yang meluas dalam skala besar di negara-negara non-endemik secara bersamaan telah mengejutkan dunia. Ancaman ini akan meningkat seiring waktu jika ada peningkatan virulensi melalui cara alami atau rekombinasi genetik, limpahan ke taksa yang lebih luas, atau introduksi dan wabah cluster di negara-negara non-endemik (Sklenovská & Van Ranst, 2018). Semua kemungkinan ini telah dipicu karena peningkatan deforestasi, ledakan populasi, penerbangan dan migrasi sipil skala besar, serta perambahan dan perusakan habitat hewan alami (Adler et al., 2022).

Baru-baru ini, Virus Cacar Monyet menjadi berita utama karena lonjakan global dalam jumlah kasus di berbagai negara dan benua. Menurut Centre for Disease Control and Prevention AS (CDC), 25.391 kasus Cacar Monyet yang dikonfirmasi telah dilaporkan di 87 negara di seluruh dunia pada 2 Agustus 2022 (CDC, 2022a). Penghitungan ini terus meningkat setiap hari di Inggris, Amerika Serikat, Jerman, Brasil, dan Spanyol (WHO, 2022b). Akibatnya, ini telah meyakinkan WHO untuk secara resmi mengakui wabah multi-negara Cacar Monyet sebagai public health emergency of international concern (PHEIC) pada 23 Juli 2022 (WHO, 2022c). Timeline yang menggambarkan peristiwa-peristiwa penting, wabah, dan kemajuan yang terkait dengan Virus Cacar Monyet telah digambarkan pada Gambar 2. Jika wabah global Cacar Monyet ini tidak menunjukkan tanda-tanda akan berhenti, dunia akan segera menyaksikan pandemi lain, yang saat ini mungkin sedang terjadi. membuat. Mempertimbangkan keadaan saat ini, menjadi sangat penting bagi para peneliti dan ilmuwan untuk mendapatkan lebih banyak wawasan tentang Virus Cacar Monyet, epidemiologi dan wabah sebelumnya, transmisi, reservoir zoonosis, patogenesis, dan manajemen dan pengobatan klinis. Oleh karena itu, tinjauan ini mengumpulkan literatur terbaru tentang berbagai aspek Virus Cacar Monyet mengenai wabah Cacar Monyet saat ini dan juga menjelaskan kemungkinan alasan di balik penyebaran global Cacar Monyet dalam upaya menjembatani kesenjangan yang ada dengan pembaruan terkini.

Gambar 1. Struktur Virus Cacar Monyet. Dua bentuk infeksi Virus Cacar Monyet: Internal mature virus (IMV) dan external enveloped virus (EMV). IMV tidak memiliki membran turunan inang eksternal dan memiliki banyak protein permukaan yang memainkan peran penting dalam masuknya seluler, fusi, dan patogenesis selanjutnya. EEV secara struktural adalah IMV yang memiliki membran eksternal.

Gambar 2. Timeline peristiwa penting, wabah, dan kemajuan yang terkait dengan Virus Cacar Monyet. Sejak ditemukan pada tahun 1959, Cacar Monyet secara bertahap menjadi terkenal di era post-smallpox. Banyak wabah Cacar Monyet telah dilaporkan di beberapa negara Afrika (endemik) dan sedikit di negara non-endemik. Dua dekade terakhir telah menyaksikan wabah cluster di beberapa negara dan dua vaksin (ACAM2000 dan JYNNEOS) juga telah disetujui oleh FDA AS. Pada bulan-bulan awal 2022, kluster baru Cacar Monyet terdeteksi di seluruh Afrika. Pada pertengahan 2022 (di tengah pandemi COVID-19), wabah Cacar Monyet multi-negara dilaporkan di negara-negara non-endemik, setelah itu WHO menyatakannya sebagai public health emergency of international concern (PHEIC). Sejak itu, lebih dari 25.391 kasus Cacar Monyet telah dikonfirmasi, dengan 11 kematian di seluruh dunia.

Virus Cacar Monyet: Etiologi, Struktur, dan Replikasi

Virus Cacar Monyet termasuk dalam genus Orthopoxvirus dari famili Poxviridae. Famili ini terdiri dari dua subfamili: Chordopoxvirinae dan Entomopoxvarinae (Titanji et al., 2022). Mikroskop elektron telah mengungkapkan bahwa Virus Cacar Monyet memiliki struktur berbentuk bata dengan ukuran sekitar 200-400 nm (diameter), tertutup oleh envelope lipoprotein (Oliveira et al., 2017) (Gambar 1). Genomnya menampung sebagian besar gen yang diperlukan untuk proses molekuler seperti replikasi DNA, transkripsi, dan perakitan virion. Namun, itu sepenuhnya bergantung pada ribosom inang untuk traskripsi mRNA virus (Moore et al., 2022). Meskipun merupakan virus DNA, Virus Cacar Monyet bereplikasi di dalam sitosol sel yang terinfeksi, ciri khas yang dimiliki oleh semua poxvirus. Genom Virus Cacar Monyet terdiri dari DNA untai ganda linier sekitar 197 kb. Kedua untai DNA secara kovalen dihubungkan satu sama lain oleh palindromic hairpins di ujungnya. Wilayah tengah genom virus mengkodekan housekeeping genes dan relatif conserve. Di sisi lain, daerah terminal bervariasi dan mengandung gen yang mengkode protein interaksi virus-host (Shchelkunov et al., 2002).

Reservoir Virus Cacar Monyet yang tepat belum diidentifikasi, tetapi bukti tertentu menunjukkan kemungkinan hewan pengerat menjadi sumber utama transmisi Cacar Monyet (Reynolds et al., 2012). Virus Cacar Monyet dapat masuk ke host melalui berbagai rute, termasuk rute nasofaring, orofaring, intramuskular, subkutan, dan intradermal (Moore et al., 2022). Masuknya virus ke dalam sel yang rentan dan permisif dimediasi oleh mikropinositosis, endositosis, dan fusi. Di situs utama infeksi, replikasi virus terjadi secara lokal. Hal ini menyebabkan aktivasi respon inflamasi, yang ditandai dengan fagositosis dan nekrosis. Virus selanjutnya memasuki limfatik dan aliran darah yang dengannya virus masuk ke kelenjar getah bening sistemik, limpa dan amandel, dan sumsum tulang. Setelah itu, virus bermigrasi ke organ target tersier yang mengarah ke manifestasi klinis penyakit (Kumar et al., 2022).

Virus Cacar Monyet memiliki dua bentuk infeksi yang berbeda, yang dikenal sebagai mature virion (MV) dan enveloped virion (EV). Ini telah dibedakan berdasarkan jumlah lapisan membran dan glikoprotein permukaan. MV dicirikan oleh adanya membran luar tunggal, sedangkan EV memiliki membran luar yang diturunkan dari inang aksesori (McFadden, 2005). Bentuk infeksius ini mengatur mekanisme rumit yang memfasilitasi masuknya virus ke dalam sel inang. MV masuk melalui mikropinositosis langsung atau fusi dengan sel inang. Sebaliknya, EV mengalami peristiwa tambahan yang melibatkan penghilangan membran luar, yang digantikan oleh fusi membran MV internal dengan sel inang. Begitu berada di dalam sel inang, virus mengalami decoupling di sitosol, sehingga melepaskan genom virus dan protein. Akhirnya, RNA polimerase yang bergantung pada DNA mentranskripsi mRNA virus awal, diikuti oleh translasinya untuk menghasilkan protein virus. Peristiwa ini selanjutnya merangsang replikasi DNA virus serta produksi mRNA perantara. Ini diikuti oleh translasi mRNA perantara yang selanjutnya menginduksi ekspresi mRNA akhir (McFadden, 2005).

MRNA akhir ini mengkodekan protein struktural dan non-struktural, yang berkumpul dan melampirkan DNA virus untuk membentuk virus imatur intraseluler, diikuti oleh perkembangannya menjadi intracellular mature virion (IMV). IMV tidak memiliki membran luar dan menjadi menular hanya ketika mereka dilepaskan dari sel. Sebagian kecil dari partikel IMV memperoleh membran kedua dengan membungkusnya dengan membran turunan Golgi dan membentuk intracellular enveloped virions (IEVs (Sklenovska, 2020). IEV ini selanjutnya menyatu dengan membran sel bagian dalam inang dan membentuk cell-associated virions (CEVs) yang akhirnya dilepaskan dari cell-forming extracellular enveloped virion (EEV) (McFadden, 2005). Baik virion intraseluler (IMV dan IEV), serta CEV, dilepaskan dari sel yang terinfeksi dan selanjutnya memasuki sel tetangga (yang tidak terinfeksi). Namun, juga berspekulasi bahwa bentuk CEV dan EEV menyebar dengan cepat ke sel lain, sedangkan bentuk IMV menyebar hanya setelah pecahnya membran sel sel mati (McFadden, 2005). Semua peristiwa ini merupakan siklus replikasi Virus Cacar Monyet yang rumit.

Epidemiologi Perubahan Cacar Monyet: Pergeseran Paradigma dengan Potensi Ancaman?

Virus Cacar Monyet awalnya ditemukan endemik di Afrika tengah dan barat. Ini pertama kali diidentifikasi pada monyet penangkaran di sebuah lembaga penelitian di Kopenhagen, Denmark pada tahun 1959 (Bunge et al., 2022; Kumar et al., 2022). Namun, virus menjadi terkenal ketika kasus prototipik pertama Cacar Monyet dilaporkan pada manusia pada anak berusia 9 bulan, yang diduga terinfeksi cacar, di provinsi Equatorial DRC pada tahun 1970 (Bunge et al., 2022). Secara historis, ini diketahui sebagai kasus Virus Cacar Monyet pertama yang dilaporkan pada manusia, tetapi diasumsikan bahwa kasus Cacar Monyet yang ada, sebelum kejadian ini, mungkin telah disembunyikan atau salah didiagnosis karena gejala dan gambaran klinis Cacar Monyet yang tumpang tindih dengan gejala Cacar Monyet. virus cacar (Parker et al., 2007). Pada tahun 1970 sendiri, tujuh negara Afrika lainnya ditemukan terjangkit virus monkeypox termasuk DRC, Liberia, Nigeria Kamerun, Pantai Gading, dan Sierra Leone (Bunge et al., 2022). DRC terus menjadi hotspot virus terkenal ini, menyaksikan wabah Cacar Monyet secara berkala selama lima dekade terakhir. Lebih dari 10.000 kasus Cacar Monyet dilaporkan di DRC itu sendiri antara tahun 2000 dan 2009 (Damaso, 2022), dan baru-baru ini, 4.594 kasus baru Cacar Monyet dilaporkan (Bunge et al., 2022).

Pada tahun 2003, kejadian pertama wabah Cacar Monyet, di luar Afrika, dilaporkan di Amerika Serikat. Penularan ini diketahui disebabkan oleh anjing Prairie yang terinfeksi, yang diimpor ke Amerika Serikat dari Ghana (Ligon, 2004). Pada tahun 2005, epidemi Cacar Monyet lain dilaporkan di Sudan (Brown & Leggat, 2016). Dalam beberapa tahun terakhir, Virus Cacar Monyet yang dibatasi Afrika berkembang secara geografis di seluruh dunia pada skala yang belum pernah terjadi sebelumnya, yang mengarah pada peningkatan morbiditas dan juga kematian global. Menurut WHO, jumlah infeksi Cacar Monyet telah meningkat secara eksponensial selama dua dekade terakhir (Petersen, Abubakar, et al., 2019; Petersen, Kantele, et al., 2019). Sebuah studi klinis dan epidemiologi baru-baru ini mengkonfirmasi temuan ini dengan menyelidiki wabah Cacar Monyet di Nigeria antara 2017 dan 2018 (Yinka-Ogunleye et al., 2019). Penularan dari manusia ke manusia dilaporkan dengan 122 kasus Cacar Monyet manusia yang dikonfirmasi atau kemungkinan dan CFR hampir 6% (Yinka-Ogunleye et al., 2019).

Menurut laporan WHO tentang wabah Nigeria, dari 269 kasus yang dicurigai, 115 kasus dikonfirmasi dengan 7 kematian (WHO, 2022d). Pada baris yang sama, kasus Cacar Monyet juga dilaporkan di Israel (Erez et al., 2019) dan Inggris (Vaughan et al., 2018) pada 2018, Singapura pada 2019 (Yong et al., 2020), dan Amerika Serikat. Serikat pada tahun 2020 (Costello et al., 2022). Seiring dengan kemunculan Cacar Monyet di negara-negara non endemik, kebangkitan Virus Cacar Monyet masih terlihat di beberapa negara Afrika. Pada Mei 2022, 1400 kasus yang dicurigai atau dikonfirmasi dari Cacar Monyet manusia dengan 66 kematian telah dilaporkan di Liberia, Sierra Leone, Kamerun, Republik Afrika Tengah Kongo Nigeria, dan DRC (Damaso, 2022).

Dunia sedang mengalami imigrasi global Virus Cacar Monyet ke negara-negara non-endemik. Dalam kurun waktu 2 bulan (April hingga Juni 2022), total 528 kasus telah dilaporkan di 16 negara (Thornhill et al., 2022). Perluasan geografis virus ini dapat dikaitkan dengan perjalanan internasional atau impor hewan yang terinfeksi dari negara-negara yang terbebani penyakit. Karena penyebaran virus di seluruh dunia dalam bentuk wabah cluster, Virus Cacar Monyet tidak hanya berada di radar WHO tetapi juga telah mengaktifkan otoritas kesehatan global untuk berkoordinasi secara komprehensif dengan kewaspadaan tinggi. Data awal dari sekuensing genom DNA Virus Cacar Monyet yang diisolasi dari strain yang beredar saat ini menunjukkan bahwa wabah multi-negara mungkin disebabkan oleh clade Afrika Barat (WHO, 2022b). Menariknya, sekuens genom Virus Cacar Monyet yang diperoleh dari beberapa negara juga menunjukkan divergensi dari clade Afrika Barat (WHO, 2022b). Namun, efek dari mutasi atau perubahan genomik tersebut pada penularan virus, virulensi, dan pelepasan kekebalan masih perlu dijelaskan.

Transmisi, Reservoir, dan Host Virus Cacar Monyet

Paradoksnya, monyet bukanlah reservoir alami virus seperti yang diduga namanya. Hewan pengerat termasuk dormice, tikus berkantung Gambia, tupai pohon, tupai tali, dan sebagainya diyakini sebagai penghuni utama virus ini. Namun, infeksi Cacar Monyet juga telah didokumentasikan pada primata non-manusia, yaitu monyet (WHO, 2022a). Hanya dua peristiwa isolasi utama Virus Cacar Monyet telah dilaporkan dari hewan liar. Secara kronologis, kasus pertama diidentifikasi pada tupai tali pada tahun 1985 (Khodakevich et al., 1986), diikuti oleh isolasi Virus Cacar Monyet kedua jauh kemudian pada tahun 2012 dari bayi monyet mangabey yang mati (Radonić et al., 2014).

Dilema seputar keberadaan alami Virus Cacar Monyet masih berlaku dan karenanya memerlukan identifikasi reservoir yang tepat dan pemeliharaan sirkulasinya di lingkungan. Zoonosis virus awal, yaitu penularan Virus Cacar Monyet dari hewan ke manusia sebagian besar adalah wilayah yang belum dipetakan dan masih dalam penyelidikan. Dipercaya memiliki rute penularan yang beragam termasuk lecet/goresan kulit ringan, gigitan hewan, atau kontak tatap muka yang berkepanjangan dengan cairan tubuh seperti air liur, ekskresi pernapasan, darah, dan/atau eksudat dari lesi kulit dan mukosa pada hewan yang sakit (Kaler et al., 2022) (Gambar 3). Penumpahan virus melalui kotoran merupakan faktor risiko utama lainnya yang terlibat dalam penularan (Hutson et al., 2009). Di negara-negara miskin secara ekonomi seperti Afrika di mana virus tersebut endemik, infrastruktur yang buruk dan kurangnya sumber daya tidak memberikan pilihan bagi masyarakatnya selain berlindung di dekat hutan di mana terdapat lebih banyak hewan yang terinfeksi (Bunge et al., 2022). Selain itu, kelangkaan makanan dan sumber daya di wilayah tersebut memaksa individu untuk berburu dan memasak hewan, yang semakin meningkatkan kemungkinan terpapar Virus Cacar Monyet.

Selain itu, kasus penyebaran dari manusia ke manusia juga telah dilaporkan sampai sekarang, tetapi relatif jarang dibandingkan dengan penularan zoonosis. Ini biasanya melibatkan kontak langsung dengan luka / keropeng yang terinfeksi (lesi seperti cacar), droplet pernapasan, atau cairan mulut untuk waktu yang lama (Simpson et al., 2020). Dengan demikian, kedekatan fisik yang dekat seperti berbagi tempat tidur, berpelukan, berciuman, keintiman, dan sebagainya dengan orang yang terinfeksi menjadi faktor risiko penularan virus (Gambar 3). Selain itu, ada potongan-potongan bukti yang menunjukkan adanya Virus Cacar Monyet pada air mani pasien di Jerman dan Italia. Namun, menurut WHO, masih diperdebatkan apakah Cacar Monyet ditularkan secara eksplisit melalui jalur seksual (WHO, 2022a). Oleh karena itu, selama infeksi aktif, pantang seksual disarankan hingga 8 minggu setelah pemulihan. Selanjutnya, Virus Cacar Monyet dapat melewati plasenta yang mengarah ke Cacar Monyet kongenital pada neonatus. Di tengah wabah multi-negara saat ini, insiden sporadis penularan dari manusia ke manusia telah mendapatkan momentum dengan peningkatan jumlah kasus di seluruh dunia. Telah ditetapkan bahwa orang-orang yang tinggal di dalam dan di sekitar kawasan hutan, jenis kelamin laki-laki, dan sebagainya berisiko lebih tinggi terkena infeksi Cacar Monyet.

Selain itu, hilangnya kekebalan silang secara progresif terhadap cacar 'kerabat dekat' dalam populasi telah berperan dalam eskalasi insiden dan wabah global selama dekade terakhir (Rimoin et al., 2010). Selain itu, penyelidikan baru-baru ini tentang masalah ini telah menyindir bahwa galur Cacar Monyet baru-baru ini telah memperoleh hampir 50 mutasi dalam genom mereka dibandingkan dengan galur yang terdeteksi sebelumnya yang mempromosikan tingkat penularan virus yang lebih cepat (Isidro et al., 2022). Mutasi ini sejalan dengan 'evolusi yang dipercepat' dari Virus Cacar Monyet. Dengan demikian, eksplorasi lebih lanjut dari genom Virus Cacar Monyet dapat membuka kotak prospek dan bukti tak ternilai yang diperlukan untuk memahami variasi Virus Cacar Monyet yang bertanggung jawab atas masuknya kasus di seluruh dunia.

Gambar 3.  Rantai transmisi Virus Cacar Monyet. Virus Cacar Monyet beredar di beberapa spesies hewan pengerat dan bahkan primata non-manusia. Setelah sering terpapar atau mengonsumsi daging semak, virus dapat masuk ke dalam tubuh manusia. Penularan dari manusia ke manusia terjadi melalui cairan tubuh, interaksi yang erat (berhubungan dengan kulit), dan menghirup droplet pernapasan dari individu yang terinfeksi, sehingga terjadi penularan lokal. Rantai transmisi Virus Cacar Monyet semakin diperpanjang jika individu yang terinfeksi (tidak terdeteksi atau salah didiagnosis) melakukan perjalanan internasional melintasi perbatasan. Ini pada akhirnya dapat memperluas ceruk geografis dan menyebabkan wabah klaster di banyak negara.

Bagian tinjauan yang akan datang menyoroti patogenesis dan patofisiologi Virus Cacar Monyet, yang dimulai dari penularan virus tergantung pada penularan dari hewan ke manusia atau dari manusia ke manusia.

Patogenesis Virus Cacar Monyet: dari Tanda Ke Gejala

Manifestasi klinis Cacar Monyet jarang menyesatkan dan dapat disalahartikan sebagai infeksi virus lain seperti herpes simplex virus (HSV), cacar air (Varicella zoster), serangan awal campak, impetigo, molluscum contagiosum (HHV7), sifilis, dan penyakit riketsia. (Titanji dkk., 2022). Meskipun sebagian besar aspek luarnya analog dengan cacar; namun, infeksi Cacar Monyet bersifat self-limiting, agak lebih ringan, dan menunjukkan limfadenopati (bukan karakteristik dari “close relative’).

Jalur infeksi Cacar Monyet dalam manusia dimulai dengan paparan tetesan pernapasan/aerosol dari orang yang terinfeksi. Setelah virus masuk, replikasi genom Virus Cacar Monyet terjadi kemudian di tempat inokulasi (mukosa pernapasan atau orofaringeal pada manusia). Ini diikuti dengan penyebaran virus ke kelenjar getah bening lokal, dengan kata lain, viremia primer. Virus Cacar Monyet yang bersirkulasi kemudian menyebar ke kelenjar getah bening yang jauh dan organ lain yang mengarah ke viremia sekunder. Proses ini secara keseluruhan sesuai dengan masa inkubasi virus yang memakan waktu beberapa hari biasanya 3-14, dengan batas atas 21 hari (Moore et al., 2022). Presentasi klinis penyakit ini tidak terdeteksi selama periode ini; dengan demikian, dapat dikatakan bahwa fase inkubasi tidak menular. Tanda dan gejala klinis tersebut biasanya saling berhubungan/berhubungan dengan stadium prodromal ketika viremia sekunder menyebar ke organ tersier seperti saluran cerna, mata, paru-paru, dan sebagainya (Kaler et al., 2022). Fase infeksi ini sebagian besar ditandai oleh pasien yang mengalami gejala prodromal, seperti limfadenopati, lesi mukokutan, dan sebagainya, dan gejala non-spesifik lainnya seperti demam, mialgia, nyeri punggung, sakit kepala hebat diikuti dengan munculnya ruam vesiculopustular diseminata, ciri khas infeksi Cacar Monyet (Reynolds et al., 2017).

Gejala non-spesifik muncul dalam bentuk flu musiman atau flu biasa dan karenanya dapat dengan mudah menipu para dokter. Dalam kasus yang khas, ruam khas muncul setelah 1-3 hari dari timbulnya demam dan limfadenopati (Wilson et al., 2014). Perkembangan ruam biasanya dimulai dari membran mukosa mulut (dalam ~70% kasus) menyebar secara sentrifugal ke seluruh tubuh ke wajah (dalam 95% kasus) dan ekstremitas termasuk telapak tangan dan telapak kaki (dalam ~75% kasus) (WHO, 2022a). Ruam dimulai sebagai lesi makula (berdasarkan datar) dan kemudian secara berurutan berkembang menjadi papula (lesi sedikit terangkat), vesikel (berisi cairan bening), pustula (berisi cairan kekuningan), dan kemudian membentuk scabs yang mengering dan rontok di dalamnya. 2-3 minggu (Di Giulio & Eckburg, 2004). Setelah ini, kulit segar di bawahnya terungkap dan pasien tidak lagi dianggap menular. Tahap ini disebut sebagai fase deskuamasi. Sebagai akibat dari scabs yang terkelupas, individu tersebut mungkin menderita jaringan parut permanen dan dalam beberapa kasus, daerah hiper dan hipopigmentasi dapat berkembang (Kaler et al., 2022). Pada manusia, lesi Cacar Monyet tahap awal ditandai dengan nekrosis pada lapisan superfisial kulit. Selain itu, pada primata non-manusia, patologi lesi meningkat seiring dengan perkembangan penyakit, yang akhirnya mengakibatkan nekrosis epidermal, ulserasi, dan hiperplasia. Zona nekrotik di sekitar lesi menunjukkan tanda-tanda distensi bersama dengan pembentukan celah antara ruang interstisial, agregasi cellular debris dan cairan nekrotik di dalamnya. Terlepas dari kematian sel dan peradangan dermis, kerusakan meluas ke folikel dan kelenjar sebaceous (Kaler et al., 2022). Secara bersamaan, atribut ini berimplikasi pada pembentukan luka sebagian tebal di sekitar area yang terkena. Nyeri dapat menonjol pada semua tahap sampai tahap deskuamasi; Namun, pruritis ekstrim terjadi kemudian selama penyembuhan.

Lesi dapat bervariasi dari beberapa hingga beberapa ribu. Yang ada di rongga mulut jarang menyebabkan masalah dalam menelan air serta makanan padat, sehingga menghambat penyerapan nutrisi dan memfasilitasi dehidrasi pada individu yang terinfeksi (Wilson et al., 2014). Selain itu, gejala gastrointestinal seperti muntah dan diare dapat muncul selama infeksi Cacar Monyet, yang selanjutnya dapat berkontribusi pada dehidrasi parah pada pasien (Wilson et al., 2014). Selain itu, gangguan pada kulit karena pembentukan lesi ini menjadi perhatian karena dapat memancing superinfeksi bakteri termasuk ensefalitis, konjungtivitis, keratitis, pneumonitis, dan sebagainya (Di Giulio & Eckburg, 2004). Di antaranya, infeksi kornea dianggap sebagai salah satu komplikasi paling parah yang terkait dengan Cacar Monyet, bahkan bertanggung jawab atas jaringan parut kornea dan kebutaan permanen dalam kasus ekstrim (Abdelaal et al., 2022). Selanjutnya, reaksi imunologis yang parah dapat menyebabkan syok septik dan kondisi medis yang mengancam jiwa. Sebelumnya telah diidentifikasi bahwa individu yang divaksinasi Cacar Monyet relatif lebih terlindungi dari infeksi bakteri oportunistik dan komplikasi parah dibandingkan dengan individu yang tidak diimunisasi (Wilson et al., 2014).

Cacar Monyet pada umumnya merupakan penyakit yang sembuh sendiri dengan gejala yang berlangsung hingga beberapa minggu (2-4). Namun, dalam wabah 2022 saat ini, sebagian besar kasus yang muncul, menunjukkan ciri-ciri atipikal pada pasien yang terinfeksi. Misalnya, adanya gejala prodromal ringan hingga tidak ada, sehingga menyesatkan pasien sampai munculnya ruam khas, yang terbatas pada area genital, peri-genital, dan peri-anal (WHO, 2022b). Oleh karena itu, sangat penting untuk merenungkan beragam presentasi klinis untuk infeksi Cacar Monyet karena dokter di seluruh dunia bertujuan untuk mendiagnosis pasien secara tepat dalam upaya mengatasi wabah.

Diagnosis, Pencegahan, Manajemen Klinis, dan Pengobatan Cacar Monyet

Mendiagnosis dan membedakan Cacar Monyet secara klinis dari penyakit terkait ruam lainnya seperti cacar air, campak, sifilis, dan sebagainya adalah tugas yang menantang dan berat karena gejalanya biasanya saling meniru. Namun, pembengkakan kelenjar getah bening selama tahap prodromal dapat menjadi ciri diagnostik yang dapat membedakan Cacar Monyet dari virus cacar air atau cacar air (WHO, 2022a). Dalam kasus dugaan infeksi Cacar Monyet, pemeriksaan kulit menyeluruh harus dilakukan. Diagnosis Cacar Monyet dalam spesimen yang diperoleh dari lesi kulit biasanya dilakukan dengan polymerase chain reaction (PCR), tes molekuler yang disukai dengan akurasi dan sensitivitas tinggi (CDC, 2022b). Namun, pengujian PCR dari sampel darah menjadi tidak meyakinkan jika waktu pengambilan spesimen setelah timbulnya gejala tidak sejalan dengan terjadinya viremia. Selain itu, pengujian serologis atau deteksi antigen/antibodi tidak direkomendasikan untuk Cacar Monyet karena kebanyakan orthopoxvirus adalah virus yang reaktif silang secara serologis (WHO, 2022a). Dengan demikian, individu yang diimunisasi dengan vaksin cacar dapat menghasilkan hasil positif palsu. Oleh karena itu, dokter harus secara kritis menyadari perjalanan pasien dan mempelajari tentang kontak yang diketahui dengan individu yang diduga terinfeksi Cacar Monyet. Lebih penting lagi, tidak adanya salah satu dari ini tidak mengesampingkan kemungkinan diagnosis Cacar Monyet.

Fondasi utama dari manajemen Cacar Monyet adalah perawatan klinis yang optimal, yang dapat mencegah komplikasi medis jangka panjang. Misalnya, perawatan suportif dalam hal menawarkan cairan dan makanan untuk pemeliharaan keseimbangan cairan yang memadai diperlukan (Reynolds et al., 2017). Selain itu, pengobatan superinfeksi bakteri pada lesi kulit, implikasi tepat waktu dari dukungan pernapasan, dan pemberian oksigen tambahan secara dini adalah beberapa tindakan tambahan yang harus diperhatikan. Selain itu, pengelolaan infeksi mata yang dapat menyebabkan kehilangan penglihatan permanen adalah aspek lain dari perawatan klinis (Hughes et al., 2014). Oleh karena itu, harus ada kemungkinan penggunaan antibiotik topikal, pelumas, antivirus, dan sebagainya untuk pemulihan awal infeksi.

Saat ini, tidak ada perawatan yang disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) AS yang tersedia untuk infeksi virus yang mengerikan ini. Namun, ada antivirus tertentu seperti cidofovir, brincidofovir, dan tecovirimat yang menunjukkan kemanjuran terhadap infeksi Cacar Monyet (Adalja & Inglesby, 2022; Grosenbach et al., 2018). Cidofovir adalah antivirus yang disetujui FDA yang menunjukkan aktivitas antivirus yang luas terhadap famili virus yang berbeda termasuk orthopoxviruses, adenovirus, dan HSV (Titanji et al., 2022). Itu diverifikasi menjadi 100% manjur melawan infeksi orthopoxvirus pada neonatus berusia 28 bulan yang tertular eksim vaccinatum parah setelah melakukan kontak fisik dengan ayahnya yang diimunisasi untuk cacar (Vora et al., 2008). Pada Juni 2021, brincidofovir antivirus lain (obat pro-konjugat lipid dari cidofovir) telah disetujui oleh FDA untuk pengobatan infeksi cacar (FDA, 2022) (Gambar 2). Sebelumnya, diketahui dapat mengobati infeksi sitomegalovirus, adenovirus, serta infeksi orthopoxvirus (Grimley et al., 2017; Marty et al., 2019). Juga, itu digunakan sebagai rejimen pengobatan kombinasi untuk individu yang divaksinasi untuk cacar dan dengan demikian mengembangkan leukemia myeloid akut segera (Lederman et al., 2012). Penggunaan lain yang dilaporkan dari agen antivirus ini adalah dalam mengobati pasien transplantasi ginjal dengan infeksi virus cacar sapi (Gazzani et al., 2017). Namun, peningkatan kadar enzim hati, efek samping yang terkenal terkait dengan penggunaan brincidofovir, menyebabkan penghentian pengobatan (Adler et al., 2022).

Menurut laporan terbaru (2022), berdasarkan studi klinis in vivo WHO telah merekomendasikan penggunaan antivirus tecovirimat (dikembangkan untuk cacar) dalam kasus infeksi Cacar Monyet (WHO, 2022a). Pada tahun 2018, disetujui oleh FDA untuk mengobati infeksi cacar (Hoy, 2018). Selain itu, diratifikasi oleh European Medicines Agency (EMA) pada tahun 2022 (EMA, 2022a). Namun, itu belum tersedia secara luas. Ini adalah penghambat pelepasan virus intraseluler oral (mengganggu protein virus P7) dengan khasiat terapeutik untuk berbagai virus orthopox seperti cowpox, vaccinia, variola, rabbitpox, ectromelia, dan monkeypox (DrugBank, 2022). Namun, secara eksplisit mengenai infeksi Virus Cacar Monyet, tecovirimat digunakan dalam rejimen pengobatan individu yang terinfeksi Cacar Monyet di Amerika Serikat pada tahun 2021 (Rao et al., 2022). Pada Mei 2022, telah disetujui untuk pemberian intravena dan oral (DrugBank, 2022). Selain antivirus, imunoglobulin, yaitu vaccinia immune globulin intravena (VIGIV) sebelumnya telah disetujui oleh FDA untuk pengobatan komplikasi yang timbul dari vaksinasi virus vaccinia pada individu (FDA, 2022). Selanjutnya, telah dilaporkan sebagai pengobatan pada beberapa infeksi orthopoxvirus manusia (Gazzani et al., 2017; Vora et al., 2008).

Selain strategi pengobatan yang disebutkan di atas, vaksin umumnya dianggap sebagai alat yang sangat berharga untuk mencegah dan mengurangi penderitaan yang terkait dengan infeksi virus. Sesuai laporan WHO, vaksinasi terhadap cacar menunjukkan kemanjuran 85% dalam pencegahan Virus Cacar Monyet yang mengerikan (WHO, 2022a). Meskipun vaksin cacar telah dihentikan di seluruh dunia karena pemberantasan totalnya, namun, pada tahun 2019 'JYNNEOS' yang disetujui FDA, vaksin yang dilemahkan untuk perlindungan terhadap cacar dan infeksi Cacar Monyet pada populasi berusia 18 tahun atau lebih (FDA, 2019) (Gambar 2). Ini didasarkan pada virus vaccinia dilemahkan yang dimodifikasi (strain Ankara). Ini adalah vaksin dua dosis yang ketersediaannya masih terbatas. Namun, pasokannya saat ini terbatas. Vaksin cacar berlisensi FDA lainnya, ACAM2000, baru-baru ini tersedia untuk digunakan melawan cacar monyet di bawah aplikasi Obat Baru Investigasi Akses yang Diperluas (CDC, 2022d). Meskipun ada persediaan vaksin ACAM2000 yang lebih besar, yang terakhir tidak dianjurkan untuk individu dengan riwayat eksim atau kondisi kulit eksfoliatif kronis sebelumnya, penyakit jantung atau penyakit jantung, penyakit mata yang diobati dengan steroid topikal, kelainan defisiensi imun bawaan atau didapat, dan bahkan wanita hamil (CDC, 2022d). Di negara-negara non-endemik termasuk Inggris, Amerika Serikat, Kanada, dan sebagainya, CDC merekomendasikan vaksinasi sebagai profilaksis pasca pajanan bagi petugas kesehatan yang terpajan dan kontak dengan kemungkinan yang lebih besar untuk tertular infeksi (CDC, 2022c).

Terlepas dari intervensi pengobatan yang diusulkan, isyarat untuk mencegah Cacar Monyet adalah membatasi kemungkinan tertular agen infeksi. CDC AS merekomendasikan individu yang tinggal di daerah berisiko tinggi, di mana Cacar Monyet lazim, untuk menghindari kontak dengan hewan (hidup atau mati) (CDC, 2022d). Selain itu, program pendidikan dan kesadaran yang tepat mengenai penanganan yang tepat dari hewan yang berpotensi terinfeksi dapat mengurangi risiko pajanan lebih lanjut (Petersen, Abubakar, et al., 2019; Petersen, Kantele, et al., 2019). Dengan demikian, penanganan dan pengelolaan limbah Cacar Monyet (zat Kategori A) harus dilakukan sesuai dengan US Department of Transportation Hazardous Materials Regulations (CDC, 2022e). Selain itu, praktik sanitasi rutin seperti mencuci tangan setelah bersentuhan dengan orang atau hewan yang terinfeksi atau dicurigai merupakan taktik mitigasi yang efektif. Di tengah wabah saat ini, isolasi fisik individu yang terinfeksi terbukti sangat penting dalam menghentikan penyebaran penyakit. Ini harus berlanjut sampai semua lesi kulit mengering dan lapisan kulit baru terbentuk di bawahnya.

Penyebab Kebangkitan Cacar Monyet dan Situasi Wabah Multi-Negara Saat Ini

Meskipun wabah Cacar Monyet telah dilaporkan beberapa kali di negara-negara Afrika, khususnya DRC, hanya sekali melintasi batas benua dan menyebabkan infeksi di Amerika Serikat (Reed et al., 2004). Sebelumnya, penyakit ini dianggap sebagai penyakit endemik dan terisolasi secara geografis. Selama bertahun-tahun, peningkatan yang stabil dalam insiden Cacar Monyet telah disaksikan seiring dengan perluasan pijakan geografisnya. Oleh karena itu, kemajuan signifikan telah dibuat dalam mengembangkan diagnostik molekuler dan perangkat perawatan untuk mendeteksi Cacar Monyet dengan presisi dan kecepatan tinggi. Tetapi teknik ini mahal dan karenanya tidak dapat diakses oleh massa (Souf, 2016). Pada saat yang sama, harus dicatat bahwa perolehan data dalam kasus infeksi Cacar Monyet seringkali kurang, terfragmentasi, dan bahkan tidak lengkap, yang menghambat rekonstruksi statistik realistis untuk kejadian, prevalensi, dan kematian yang terkait dengan Cacar Monyet (Gambar 4). Ini merupakan akibat dari kekurangan yang mencolok dalam pendanaan penelitian dan sumber daya tenaga kerja dari program pengawasan yang memantau Cacar Monyet. Oleh karena itu, program surveilans yang sedang berlangsung kemungkinan akan memproyeksikan perkiraan konservatif pada Virus Cacar Monyet, yang kemungkinan besar jauh dari kenyataan (Rimoin et al., 2010). Inkonsistensi ini merupakan prinsip dasar di balik pecahnya Cacar Monyet saat ini. Namun, kekosongan ini dapat sepenuhnya ditangani, asalkan otoritas kesehatan masyarakat bekerja sama dengan komunitas ilmiah untuk memastikan program pengawasan aktif untuk identifikasi tepat waktu dari individu yang terinfeksi bersama dengan pelacakan kontak, isolasi/karantina, dan pengelolaan limbah.

Tidak diragukan lagi, wabah Cacar Monyet 2022 saat ini adalah yang terbesar dalam sejarahnya, dengan infeksi klaster dilaporkan di banyak negara dan di tempat-tempat di mana Cacar Monyet tidak diketahui endemik (WHO, 2022a). Wabah Cacar Monyet saat ini dan beban kasus global (relatif) telah diilustrasikan pada Gambar 5. Diperkirakan bahwa penularan virus skala besar ini mungkin merupakan hasil dari pertemuan dan acara publik yang diselenggarakan di Belgia dan Spanyol (Damaso, 2022). Ini mungkin merupakan indikasi dari transmisi lokal Cacar Monyet yang mengakibatkan kelompok yang cukup besar yang mungkin telah diabaikan untuk beberapa waktu, disertai dengan masa inkubasi Virus Cacar Monyet yang relatif lebih lama dan kurangnya kecurigaan di antara dokter. Baru-baru ini, manifestasi klinis infeksi Cacar Monyet juga telah dikaitkan dengan lesi yang tidak biasa di daerah perianal, genital, dan perigenital, meningkatkan spekulasi tentang penularan virus melalui jalur seksual (Antinori et al., 2022; Noe et al., 2022). Dengan Virus Cacar Monyet yang terdeteksi dalam sampel air mani dari individu yang terinfeksi, patofisiologi Cacar Monyet juga tampaknya berkembang. Namun, spekulasi ini memerlukan penyelidikan lebih lanjut untuk menggambarkan kemungkinan penularan Cacar Monyet melalui kontak seksual.

Gambar 4. Kemungkinan alasan di balik kebangkitan Virus Cacar Monyet dan wabah Cacar Monyet multi-country yang sedang berlangsung. Beberapa faktor telah terlibat dengan kemunculan kembali Virus Cacar Monyet di era pasca-cacar. (1) Penghentian vaksin cacar yang sebelumnya memberikan kekebalan silang terhadap Virus Cacar Monyet pada manusia. (2) Mutasi pada genom virus karena seleksi alam dan peningkatan siklus infeksi, menghasilkan peningkatan kebugaran virus. (3) Manusia yang sering terpapar spesies hewan yang terinfeksi sebagai akibat dari perlindungan di tempat perlindungan hutan menyusul kerusuhan sipil dan ketidakstabilan politik di negara-negara endemik. (4) Misdiagnosis dari individu yang dicurigai dan salah urus kasus yang dikonfirmasi. (5) Meningkatnya penularan virus dari manusia ke manusia. (6) Kurangnya dana penelitian, inkonsistensi dalam program surveilans, dan pemantauan kasus

Gambar 5. Peta yang menggambarkan perluasan batas geografis dan beban kasus Virus Cacar Monyet hingga 2 Agustus 2022. Dari tujuh negara endemik di Afrika, Virus Cacar Monyet kini telah menyebar secara global di 80 negara non-endemik. Negara-negara endemik Cacar Monyet (dengan riwayat wabah Cacar Monyet) ditandai dengan sorotan biru, sedangkan negara-negara non-endemik (tidak ada riwayat Cacar Monyet) ditunjukkan dengan tanda merah. Hanya negara-negara non-endemik utama yang melaporkan sejumlah besar infeksi Cacar Monyet yang dikonfirmasi telah digambarkan. Ukuran tanda biru dan merah menunjukkan beban kasus Cacar Monyet relatif di setiap negara.

Akar utama infeksi Cacar Monyet adalah hubungan yang erat, interaksi, atau paparan yang sering dari populasi naif dengan reservoir hewan yang mampu menularkan Virus Cacar Monyet. Ini mungkin dalam bentuk gigitan atau cakaran dari hewan yang terinfeksi, penanganan produk hewan yang terkontaminasi (daging semak), dan bahkan bencana alam yang membawa manusia dan spesies reservoir dalam kontak dekat (Meyer et al., 2002) (Gambar 4). DRC telah menyaksikan perubahan demografis dan sosial ekonomi sejak tahun 1980, yang mungkin meningkatkan keterpaparan penduduk lokal terhadap reservoir hewan. Terlebih lagi, ini telah menjadi aspek multifaktorial di DRC di mana negara tersebut telah menyaksikan dua perang saudara pada tahun 1996–1997 dan 1998–2003 bersama dengan kemiskinan dan kerusuhan politik sejak 1980. Situasi permusuhan seperti itu memaksa orang-orang yang terkena dampak untuk mengosongkan rumah mereka dan berlindung di hutan hujan, di mana mereka terutama bergantung pada daging semak (tikus, monyet, dan kelelawar) untuk makanan (Gambar 4). Selain itu, penebangan tutupan hutan meningkatkan risiko paparan manusia terhadap hewan yang dipindahkan, sehingga berpotensi menularkan Virus Cacar Monyet (Kantele et al., 2016). Kemungkinan ini dapat dengan mudah dikorelasikan dengan virus Ebola dan Nipah di mana faktor sosial ekonomi, ekologi, dan lingkungan telah terbukti mempengaruhi penularan virus dengan meningkatkan paparan populasi lokal terhadap spesies hewan yang terinfeksi (Alexander et al., 2015; Kulkarni et al., 2013). Meskipun demikian, penularan Virus Cacar Monyet secara zoonosis dapat dicegah dengan mengidentifikasi reservoir alami hewan tanpa gejala, membatasi transportasi spesies hewan yang dicurigai, dan merampingkan dan mengatur koordinasi antara sektor terkait kesehatan manusia dan satwa liar.

Alasan lain di balik wabah Cacar Monyet adalah penghentian vaksin cacar (Gambar 4). Sejak pemberantasan cacar pada tahun 1980, program vaksinasi berbasis virus vaccinia rutin dihentikan. Menariknya, vaksin sebelumnya memberikan kekebalan silang tidak hanya terhadap cacar tetapi bahkan Cacar Monyet (Hooper et al., 2004). Ini bertepatan dengan fakta bahwa sebagian besar komplikasi yang terkait dengan infeksi Cacar Monyet telah diamati pada 74% individu yang tidak divaksinasi, dibandingkan dengan 39% individu yang diimunisasi (Wilson et al., 2014). Selain itu, surveilans aktif Cacar Monyet antara tahun 2005 dan 2007 menegaskan bahwa kejadiannya pada manusia meningkat hampir 20 kali lipat dibandingkan dengan data yang diambil dari surveilans aktif WHO antara tahun 1981 dan 1986 (Rimoin et al., 2010). Pada tahun 2010, diidentifikasi bahwa hanya seperempat dari populasi DRC yang memiliki bekas luka kulit akibat vaksinasi cacar dan bahwa dampak penghentian vaksin terbukti pada pola usia individu yang terinfeksi Cacar Monyet (Reynolds & Damon, 2012; Rimoin et al., 2010).

Selain itu, penghentian vaksin cacar terbukti secara bertahap meningkatkan kerentanan populasi Afrika terhadap Cacar Monyet selama bertahun-tahun. Tren paralel sebelumnya telah ditarik untuk virus lain, di mana cakupan vaksinasi yang lebih rendah menyebabkan peningkatan insiden campak dan demam kuning di antara populasi Afrika (Garske et al., 2014; Umeh & Ahaneku, 2013). Oleh karena itu, dapat disimpulkan bahwa pemberantasan cacar diikuti dengan penghentian vaksinnya menyediakan lahan subur untuk pengembangan relung imunologis untuk Virus Cacar Monyet. Oleh karena itu, pengenalan kembali vaksin cacar dapat menjadi alternatif yang efektif dalam memerangi ancaman wabah Cacar Monyet yang sedang berlangsung. Sesuai dengan fakta ini, Komisi Eropa baru-baru ini merekomendasikan perpanjangan penggunaan Imvanex, vaksin cacar, untuk memberikan perlindungan terhadap Virus Cacar Monyet pada orang dewasa (EMA, 2022b).

Terlepas dari prospek ini, peningkatan tingkat penularan pada manusia sebagai akibat dari evolusi virus dan mutasi genomik yang didapat dapat menjadi faktor penting dalam mendorong wabah Virus Cacar Monyet saat ini (Gambar 4). Laporan terbaru juga mengungkapkan bahwa Virus Cacar Monyet mungkin telah mengalami ‘accelerated evolution’ selama bertahun-tahun dan bermutasi hingga 12 kali lebih cepat dari yang diperkirakan (Isidro et al., 2022; Live Science, 2022). Klaim ini juga telah diverifikasi oleh penelitian baru-baru ini yang mengeksploitasi shotgun metagenomics sequencing ditambah dengan analisis filogenetik untuk mengkarakterisasi Virus Cacar Monyet yang beredar saat ini (Isidro et al., 2022). Anehnya, Virus Cacar Monyet 2022 terbukti memiliki 50 single-nucleotide polymorphisms (SNP), yang tidak diamati pada galur Virus Cacar Monyet sebelumnya yang terdeteksi dari 2018 hingga 2019 (Isidro et al., 2022). Skenario saat ini membunyikan alarm karena Virus Cacar Monyet adalah virus DNA yang berevolusi pada tingkat yang relatif lebih lambat daripada virus RNA seperti SARS-CoV-2, yang menyimpang menjadi varian mengerikan dalam waktu singkat (Chadha et al., 2022). Selain itu, peningkatan insiden infeksi Cacar Monyet pada populasi manusia dengan gangguan sistem imun dari negara-negara non-endemik dapat memberikan kondisi ambien bagi Virus Cacar Monyet untuk memperoleh mutasi yang dapat memperburuk penularannya, potensi patogen, virulensinya, dan pada akhirnya meningkatkan kebugaran virus (Geoghegan & Holmes, 2018).

Belakangan ini, SARS-CoV-2 juga telah menunjukkan kecenderungan serupa dengan melintasi penghalang spesies (dari kelelawar ke manusia) dan memperoleh banyak mutasi selama penularan dari manusia ke manusia, yang mengakibatkan munculnya varian mematikan (Chadha et al., 2022). Wabah Cacar Monyet saat ini dapat ditambah dengan penghentian vaksin cacar yang telah mengakibatkan hilangnya kekebalan silang yang diturunkan dari vaksin terhadap Virus Cacar Monyet, membuat populasi naif lebih rentan terhadap infeksi Cacar Monyet (Gambar 4). Mengingat nomor reproduksi dasarnya (R0), yang secara teoritis mendekati satu, Virus Cacar Monyet memiliki potensi untuk berkembang di luar pemahaman dan mendapatkan transmisibilitas tinggi yang pada akhirnya dapat mengakibatkan wabah cluster dan gelombang infeksi ganda (Chen et al., 2005; Rimoin. dkk., 2010). Meskipun ribuan kasus telah dilaporkan di 77 negara hingga saat ini, kecil kemungkinan wabah Cacar Monyet saat ini akan berubah menjadi pandemi global yang serupa dengan skala COVID-19 (Adler et al., 2022). Namun demikian, situasinya tidak boleh diremehkan karena tingkat kematian yang sangat rendah, atau dunia akan menyaksikan pembuatan pandemi lain dalam pandemi COVID-19 yang sedang berlangsung.

Wabah Cacar Monyet saat ini mungkin memperluas jejak geografis Virus Cacar Monyet, tetapi virus itu sendiri bukanlah hal baru dan sudah ada pengetahuan dari wabah sebelumnya. Namun, sebagian besar dokter di seluruh dunia naif dan karena itu mengalami kesulitan mengenai identifikasi dan pengobatan penyakit virus menular ini. Data dari program surveilans pasif jangka panjang dan penelitian klinis telah menyimpulkan bahwa kejadian Cacar Monyet pasti meningkat seiring waktu, tetapi tidak satupun dari ini dapat digunakan untuk memperkirakan implikasi biologisnya seperti virulensi, penularan, Ro, morbiditas, dan mortalitas pada manusia. Doshi dkk., 2018). Tidak ada alasan untuk meragukan bahwa Virus Cacar Monyet adalah patogen manusia yang baru muncul yang menuntut perhatian segera. Oleh karena itu, menjadi sangat penting untuk mengidentifikasi reservoir alami dan inang hewan tanpa gejala lainnya.

Jika tidak, virus menular ini dapat membangun relung ekologi baru dan memperluas jangkauan inangnya pada hewan lain dari negara non-endemik, sehingga memperpanjang wabah saat ini dan membuka jalan bagi epidemi di masa depan. Selain itu, pemodelan relung ekologi baru-baru ini mengidentifikasi banyak wilayah di Afrika Barat, Afrika Tengah, Sierra Leone, Liberia, DRC, Ghana, dan Nigeria memiliki kondisi lingkungan, epidemiologi, dan ekologi yang ideal untuk perbanyakan Virus Cacar Monyet (Nakazawa et al., 2015). Contoh serupa telah muncul di masa lalu, termasuk di Ghana, di mana tidak ada kasus Cacar Monyet pada manusia yang didiagnosis, tetapi virus tersebut ditemukan beredar pada hewan pengerat yang tinggal di hutan (Reynolds et al., 2010). Oleh karena itu, mendefinisikan ciri khas dari wabah saat ini tidak hanya melalui surveilans tetapi penelitian translasi dan klinis menjadi penting untuk menguraikan epidemiologi, perubahan ekologi, virulensi, presentasi klinis, dan pola infeksi dari Virus Cacar Monyet yang bersirkulasi.

Upaya kolaboratif dari otoritas pengatur global, organisasi pemerintah, dan peneliti klinis dalam arah ini pada akhirnya akan membantu dalam merancang strategi untuk pengelolaan Cacar Monyet, pencegahan, pengobatan, dan tindakan pengendalian yang relevan. Sampai saat itu, penyaringan ketat dalam pengaturan perawatan kesehatan dan mempertahankan kewaspadaan tingkat atas dapat membantu mencegah kemungkinan wabah cluster. Seperti halnya kasus COVID-19, isolasi atau karantina tersangka, kontak primer, dan kasus terkonfirmasi pasti akan mencegah penularan lebih lanjut oleh Virus Cacar Monyet secara besar-besaran dengan memutus rantai penularan. Memastikan upaya vaksinasi skala besar untuk petugas kesehatan/garis depan dengan paparan berisiko tinggi diikuti oleh warga sipil biasa di tingkat masyarakat juga akan memainkan peran penting dalam mengekang infeksi virus baru dengan meningkatkan kekebalan di antara populasi.