DILATASI TRAKTUS URINARIUS ATAS
LATAR BELAKANG
Hidronefrosis dapat terdeteksi sejak dalam uterus
menggunakan ultrasonografi pada usia kehamilan 16 minggu. Penyebab tersering
adalah stenosis ureteropelvic junction (UPJ), megaureter, refluks vesikorenal,
sindroma katup uretra dan displasia multikistik ginjal.
DIAGNOSIS
Pemeriksaan Ultrasonografi
Ektasis (diameter anterior-posterior dari pelvis
renalis, ekatasis kaliks), besar ginjal, tebal parenkim, pola ekho dari
korteks, lebar ureter, tebal dinding buli dan residual urine dapat diperiksa
dengan pemeriksaan utrasound. Bila ditemukan diameter pelvis renal lebih dari
15 mm maka hampir dapat dipastikan terdapat obstruksi dari traktus urinarius
atas dan mungkin perlu dipertimbangkan suatu tindakan. Pemeriksaan ultrasound
pertama pada bayi yang telah didiagnosa menderita ektasis pelvis renal saat
masih dalam kandungan harus dikerjakan saat 2 hari pertama kehidupannya,
setelah 3-5 hari dan setelah 3 minggu. Pemeriksaan ultrasound yang normal pada
hari-hari pertama dapat terjadi dan merupakan pemeriksaan sekunder apabila
ditemukan adanya oliguria pada neonatus tersebut.
Voiding Cystourethrography (VCUG)
Pada pasien dengan stenosis UPJ atau megaureter,
14% menunjukkan adanya refluks vesikorenal (VRR) pada saat yang bersamaan.
Adanya refluks ini harus diverifikasi atau ditegakkan dengan menggunakan VCUG
konvensional preoperatif. Isotop VCUG (dengan bahan yang mengeluarkan
radiasi dosis rendah) digunakan untuk follow-up.
Diuresis Renografi
Karena radiasinya yang rendah, Tc99m-MAG3
merupakan isotop pilihan pada diuresis renografi ini. Pemeriksaan dilakukan
setelah hidrasi standard (standardize hydration) dengan menggunakan kateter
transuretra. Perfusi arteri renalis, transit korteks intrarenal dan ekskresi
dari bahan tersebut ke dalam collecting system diukur. Apabila terjadi
ketidakberesan dalam ekskresi, maka akan membutuhkan waktu lebih lama dari setengah
kapasitas maksimum radio isotop ini untuk dapat mencapai pelvis renalis (T1/2)
setelah pemberian furosemid. Bila absorbsi radio isotop ini sangat cepat dan
setelah diberi diuretic ekskresinya cepat ( T ½ <10 menit), maka hampir
tidak ditemukan adanya obstruksi. Adanya ketidakmampuan atau deteriorasi dari
masing-masing fungsi ginjal pada neonatus atau bayi dengan ditunjang dilatasi
traktus urinarius atas mungkin merupakan indikator terbaik untuk menunjukkan
obstruksi yang signifikan.
Static Renal Scintigraphy
Scintigraphy ginjal dengan asam
di-merkaptosuksinil (DMSA) merupakan metode ideal untuk mengetahui morfologi
ginjal, perubahan akut akibat infeksi, jaringan parut pada ginjal serta
gangguan fungsi ginjal, sebagai contoh suatu displasia ginjal multikistik dan
refluks nefropati. Pemeriksaan ini sebaiknya tidak dikerjakan pada 2 bulan
pertama usia bayi.
Intravenous Urogram (IVU)
IVU merupakan metode pemeriksan opsional dan
mungkin dilakukan pre-operatif serta apabila dari pemeriksaan ultrasound belum dapat
memastikan. Indikasi dari IVU pada tahun pertama kehidupan masih merupakan hal
yang problematis.
Tes Whitaker
Tes Whitaker ini dilakukan sebagai pilihan
pemeriksaan antegrade pressure flow apabila diagnosis obstruksi masih belum
pasti. Pengukuran meliputi perfusi kontinyu dari pelvis ginjal melalui jarum
percutaneus atau apabila diperlukan melalui nefrostomi. Hasil segera yang
diperoleh dari tes ini adalah tingginya
laju perfusi yang tidak fisiologis, melewati batas maksimum seorang
anak, hasil ini tergantung dari pemeriksa dan tingkat invasi dari prosedur.
PENATALAKSANAAN
Stenosis UPJ
Simptomatis
stenosis UPJ membutuhkan penanganan bedah, tetapi unilateral stenosis UPJ yang
asimptomatis diterapi secara subyektif tergantung dari derajat obstruksi dan
fungsi kedua ginjal secara terpisah. Apabila perbaikan fungsi ginjal tidak
terjadi dalam 3-6 bulan pada pasien dengan fungsi ginjal kurang dari 10% ginjal
normal, maka nefrektomi harus dipertimbangkan, terutama apabila mulai muncul
gejala (seperti UTI, hipertensi, nyeri daerah flank). Pasien - pasien dengan fungsi ginjal kurang dari
40% harus dipertimbangkan pyelopasti. Apabila fungsi ginjal sebelah lebih dari
40%, intervensi operasi diindikasikan hanya apabila muncul gejala baru atau
fungsinya menurun menjadi 10% dengan berjalannya waktu. Sonografi sebaiknya
dilakukan setiap 4 minggu. Scintigrafi fungsi ginjal harus diulangi dalam jangka
1 tahun. Anak-anak yang preoperatifnya menunjukkan fungsi ginjal parsial
dibawah 45%, post operatif menunjukkan perbaikan pertumbuhan serta fungsi
ginjal secara keseluruhan.
Megaureter
Menurut klasifikasi internasional, megaureter
dibagi menjadi primer dan sekunder, obstruksi dan/atau refluks dan non-refluks,
non-obstruksi. Penatalaksanaan dari megaureter tipe refluks dijelaskan pada
bagian vesikoureter refluks (VUR). Evaluasi diagnostik sama seperti pada
hidronefrosis unilateral. Derajat obstruksi dan fungsi ginjal secara terpisah
ditentukan dengan skintigrafi ginjal dan IVU.
Pada
beberapa survei ditunjukkan bahwa intervensi operasi berdasar hanya dari
urogram ekskretori saat ini sangatlah jarang. Dengan perbaikan spontan sampai
85% pada pasien dengan megaureter obstruksi primer, drainage tinggi secara
Sober atau cincin ureterokutaneostomi saat ini tidak lagi dilakukan.
Operasi
ureterosistoneostomi menurut Cohen, Politano-Leadbetter atau teknik Psoas-Hitch
dapat dipertimbangkan sebagai cara operasi. Indikasi untuk terapi bedah dari
megaureter adalah infeksi rekuren selama menggunakan antibiotika profilaksis,
penurunan fungsi ginjal secara terpisah, tetap terjadinya refluks setelah 1
tahun dibawah profilaksis serta adanya obstruksi yang signifikan.
Ureter Retrokaval
Ureter retrokaval bukanlah merupakan suatu anomali
dari ureter tetapi anomali dari vena kava. Evaluasi diagnostik dapat dilihat
pada skema unilateral hidronefrosis (termasuk urogram ekskretori). Pada keadaan
yang sangat jarang ini, ureter dipisahkan, sumber kelainan tersebut dikoreksi
dan dilakukan anastomose end-to-end.
Hidronefrosis Bilateral
Hidronefrosis bilateral dan megaureter sangat
jarang terjadi pada perempuan dan memerlukan pendekatan individual, yang tidak
dapat melalui satu algoritme. Pada laki-laki, penyebab tersering adalah
obstruksi infravesikal yang disebabkan oleh katup uretra. Obstruksi dapat
mengakibatkan terjadinya trabekula buli dengan akibat sekundernya adalah
megaureter dan hidronefrosis. Setelah sonografi, VCUG sebaiknya segera
dikerjakan tanpa ditunda lagi. Apabila tidak ditemukan kelainan patologis,
pemeriksaan lebih lanjut mengikuti skema hidronefrosis unilateral. Dalam hal
refluks, evaluasi diagnostik mengikuti skema refluks (bab7). Pada kasus-kasus
dengan obstruksi infravesika dengan retensi urin, kateter suprapubik harus
segera dimasukkan dan antegrade VCUG dapat dikerjakan menyusul. Sonografi dan
serum kreatinin sebaiknya diperiksa setiap hari. Apabila pada sonografi
terlihat perbaikan dan serum kreatinin menurun di bawah 0,6mg/dL, reseksi katup
secara endoskopi sebaiknya dilakukan pada usia anatara 1-6 bulan pertama
kehidupan (tergantung besar dan berat bayi). Endoskopi sebaiknya dipilih
mengingat trauma pada uretra dapat diminimalkan. Dalam hal penanganan awal
endoskopi, dapat dipasang stent pada uretra (6-8ch) pre-operatif. Apabila tidak
terdapat perbaikan pada sonografi dan serum kreatinin tidak menurun dibawah
0,6mg/dL, perlu dilakukan diversi supravesika dan delayed rekonstruksi 6-9
bulan kemudian harus dijadwalkan.
Diversi
supravesika secepatnya diindikasikan (jarang terjadi) pada pasien dengan sepsis
dan gross bilateral dolichomegaureter dan gagal ginjal, atau pada kondisi gross
bilateral dolichomegaureter dan insufisiensi renal yag tidak merespon atau malah
berlanjut memburuk. Ablasi dingin katup endoskopi (transuretra atau suprapubik)
barulah dilakukan kemudian tergantung perkembangan kondisi pasien dan adanya
kemungkinan berkemih secara spontan. VCUG dan pencitraan radiologi dari traktus
urinarius atas yang terdiversi sebaiknya dikerjakan preoperatif.
No comments