Virus Monkeypox - Gambaran Umum, Profil Klinis, Patobiologi, Epidemiologi, Diagnosis, Tindakan, dan dan Prospek

Read Also

1. Pengantar Virus Monkeypox

Monkeypox virus (MPXV) ditemukan dan dideskripsikan di Statens Serum Institut (Kopenhagen, Denmark) pada tahun 1958 ketika dua wabah penyakit mirip cacar diamati pada monyet cynomolgus. Lembaga ini menerima pasokan monyet secara terus menerus dari Singapura, yang digunakan untuk penelitian dan produksi vaksin polio (Magnus et al. 1959). Selanjutnya, beberapa wabah cacar monyet lainnya dicatat di Eropa dan Amerika Serikat pada monyet penangkaran yang diimpor dari Asia (Arita et al. 1972). Studi seroprevalensi di Asia tidak menemukan bukti cacar monyet di benua tersebut (Arita et al. 1972). Kemudian disarankan bahwa grivet (monyet yang rentan terhadap MPXV juga diekspor dalam skala besar ke Eropa dan Amerika Utara) bisa menjadi sumber infeksi monyet Asia selama transportasi bersama (Jezek dan Fenner 1988). Kasus cacar monyet pertama kali dilaporkan pada Agustus 1970 di desa terpencil Bokenda, di provinsi khatulistiwa Republik Demokratik Kongo (DRC) (Ladnyj et al. 1972).

Dengan pemberantasan cacar pada tahun 1980 dan penghentian selanjutnya dari vaksinasi cacar, monkeypox telah muncul sebagai patogen orthopoxvirus yang paling penting bagi manusia. Monkeypox dianggap sebagai penyakit zoonosis sporadis langka dengan kapasitas terbatas untuk menyebar antar manusia di masa lalu (WHO 1984). Namun, jumlah kasus yang dilaporkan dan jangkauan geografisnya telah meningkat setelah penghentian vaksinasi cacar dan penyakit ini dapat mengancam jiwa di DRC dan negara-negara lain di Afrika Barat dan Tengah (Meyer et al. 2002; Rimoin et al. 2010). Selain itu, beberapa ekspor virus ke luar Afrika dalam beberapa tahun terakhir telah menyoroti kepentingan globalnya.

2.2 Klasifikasi Virus Monkeypox

MPXV adalah anggota genus Orthopoxvirus (OPV) dan famili Poxviridae. MPXV adalah salah satu dari lima spesies OPV yang patogen bagi manusia, bersama dengan virus variola, agen penyebab cacar, yang sekarang telah dibasmi di alam, virus cacar sapi, virus camelpox, dan virus vaccinia (Shchelkunov et al. 2005).

Poxvirus menginfeksi sebagian besar vertebrata dan invertebrata, menyebabkan berbagai penyakit yang penting bagi kedokteran hewan dan medis. Famili Poxviridae dibagi menjadi subfamili Chordopoxvirinae yang virusnya menginfeksi vertebrata dan subfamili Entomopoxvirinae yang menginfeksi serangga. Subfamili Chordopoxvirinae dibagi menjadi 11 genera, salah satunya adalah OPV (Tabel 2.1). Semua spesies OPV, kecuali virus variola yang merupakan patogen eksklusif manusia, memiliki reservoir hewan dan oleh karena itu diklasifikasikan sebagai patogen zoonosis.

2.3 Virus Monkeypox

2.3.1 Morfologi Virus Monkeypox

Virus cacar monyet, bersama dengan virus cacar lainnya, dianggap sebagai salah satu virus terbesar dan paling kompleks (Ferreira Barreto-Vieira dan Monika Barth 2015). Mereka adalah partikel berbentuk seperti batu bata dengan ukuran mulai dari panjang 220 nm hingga 450 nm dan lebar 140 nm hingga 260 nm (Jahrling et al. 2007, hlm. 215–240); oleh karena itu, MPXV cukup besar untuk dilihat dengan mikroskop cahaya, dengan ultrastrukturnya dapat dipecahkan melalui mikroskop elektron. Namun, perbesaran yang lebih tinggi yang disediakan oleh mikroskop elektron diperlukan untuk menyelesaikan ultrastruktur (Moss dan Damon 2013). Virion orthopox terdiri dari empat elemen utama — inti, badan lateral, membran luar, dan amplop lipoprotein luar. Inti pusat berisi double-stranded DNA (dsDNA) dan fibril inti, dan dikelilingi oleh lapisan struktur berbentuk batang yang tersusun rapat yang dikenal sebagai lapisan palisade. Inti pusat, lapisan palisade, dan badan lateral tertutup bersama oleh membran luar yang terdiri dari banyak tubulus permukaan (Gbr. 2.1). Virion yang dilepaskan secara spontan sering kali memiliki selubung lipoprotein luar, sedangkan virion yang dilepaskan oleh gangguan seluler tidak memiliki selubung ini (Appleyard et al. 1971; Ladnyi et al. 1988). Sebuah virion dewasa mengandung setidaknya 80 protein virus (Resch et al. 2007).

Gambar Representasi skema dari partikel poxvirus.

2.3.2 Genom Virus Monkeypox

Genom monkeypox (Gbr. 2.2) adalah molekul linier tunggal besar (197 kbp) dari dsDNA, yang merupakan salah satu genom virus terbesar (Moss dan Damon 2013). Setiap ujung genom berisi pembacaan terminal yang identik tetapi berorientasi berlawanan dengan ukuran sekitar 6 kbp (Shchelkunov et al. 2002) dengan satu set pengulangan tandem pendek (Wittek dan Moss 1980) dan loop jepit rambut terminal (Baroudy et al. 1982). Genom terdiri dari sekitar 190 kerangka bacaan terbuka yang tidak tumpang tindih (panjang >180 bp) yang mengandung 60 atau lebih residu asam amino. Dari jumlah tersebut, empat hadir dalam pengulangan terminal terbalik (Seet et al. 2003; Shchelkunov et al. 2002). Kandungan guanin dan sitosin DNA MPXV rendah, sekitar 31,1% (Shchelkunov et al. 2001). Dua clade genetik MPXV yang berbeda telah dikarakterisasi termasuk clade Afrika Barat (WA) dan Afrika Tengah (CA) (Likos et al. 2005).

Gambar Representasi genom skematis galur Zaire-96-I-16 (MPXV-ZAI) yang diisolasi selama wabah cacar monyet tahun 1996 di Zaire. Seluruh genom terdiri dari 196.858 bp dengan wilayah genom pusat terdiri dari 101.476 bp (Shchelkunov et al. 2001). Kedua ujung variabel terminal (ujung kanan lebih panjang dari ujung kiri) termasuk 6379 bp terminal invertedrepetition (ITR) (Shchelkunov et al. 2002) dengan sekitar 80 bp loop hairpin panjang (Chen et al. 2005a), 70 bp atau 54 bp pengulangan tandem pendek dan urutan ITR unik NR 1 dan NR 2 dan wilayah pengkodean (Shchelkunov et al. 2002).

Pengurutan seluruh genom dari banyak OPV telah mengungkapkan tingkat homologi yang tinggi pada gen yang terletak di pusat, dan variabilitas yang tinggi pada gen yang terletak di ujung kedua sisi genom. Gen OPV yang dilestarikan sebagian besar terlibat dalam fungsi virus penting seperti replikasi dan perakitan virion (Seet et al. 2003), dan pembacaan terminal OPV variabel cenderung berkontribusi pada virulensi OPV yang berbeda (Afonso et al. 2002; Chen et al. 2005b; Goebel dkk. 1990; Tulman dkk. 2006). Banyak gen terminal berkontribusi pada penghindaran imun dengan mengganggu sinyal, presentasi, dan pengenalan antigen dan apoptosis (Barry et al. 2004; Seet et al. 2003).

2.3.3 Siklus Replikasi Virus Monkeypox

Siklus replikasi (Gbr. 2.3) poxvirus, tidak seperti kebanyakan virus DNA, terjadi di sitoplasma sel inang (Buller dan Palumbo 1991). Poxvirus memasuki sel melalui proses multilangkah yang terdiri dari perlekatan, hemifusi, dan entri inti yang dapat terjadi pada membran plasma atau setelah endositosis (Moss 2016) Mekanisme pasti yang digunakan oleh poxvirus untuk memasuki sel bergantung pada bentuk infeksinya—mature virion (MV) dengan single outer membrane atau extracellular enveloped virion (EV) yang memiliki membran tambahan dengan komposisi protein yang berbeda. Untuk bentuk EV, membran spesifik EV eksternal dibuang sehingga mengekspos membran MV yang mendasarinya, yang kemudian menyatu dengan sel. Meskipun MV lebih banyak, EV terspesialisasi untuk penyebaran seltosel sebagian besar oleh proyeksinya yang panjang, bergerak, yang dibentuk oleh polimerisasi aktin yang melekat pada permukaan sel (Moss 2016; Moss dan Damon 2013).

Gambar Representasi skema dari siklus hidup poxvirus (Bray dan Buller 2004). Setelah virion mengikat dan menyatu dengan membran sel inang, inti virus dilepaskan ke dalam sitoplasma sel inang. Enzim dan faktor yang dibawa dalam inti memulai transkripsi. Sebagian besar virion tetap berada di sitoplasma sebagai intracellular mature virions (IMVs) dan akhirnya terbungkus dalam matriks protein keropeng. Sisa virion memperoleh amplop tambahan (intracellular enveloped virionsIEVs) dan dipindahkan dan melekat pada membran sel inang. Cell surface-associated enveloped virion (CEVs) bertanggung jawab atas penyebaran virus dari sel ke sel, sedangkan extracellular envelope virion (EEVs) dapat berpartisipasi dalam penyebaran sistemik virus. Protein yang dikodekan oleh virus dan inang pada permukaan CEV dan EEV melindungi mereka dari aktivasi komplemen.

Virion matang mengalami uncoating pertama selama masuk, dan sekali di sitoplasma, virus melepaskan protein virus dikemas dan faktor enzimatik yang menonaktifkan pertahanan sel dan merangsang ekspresi gen awal. Ini diikuti oleh sintesis messenger RNA (mRNA) oleh RNA polimerase yang bergantung pada DNA virus. Terjemahan mRNA awal memfasilitasi proses uncoating kedua, replikasi DNA, dan produksi faktor transkripsi menengah. Pada tahap berikutnya, mRNA perantara ditranskripsi dan diterjemahkan untuk menginduksi ekspresi mRNA akhir dan translasinya menjadi protein struktural dan protein non-struktural (enzim dan faktor transkripsi awal). Protein yang dittranslasi berkumpul bersama concatemers DNA yang terbentuk selama tahap awal replikasi dan dikemas menjadi virion yang belum matang yang berkembang menjadi intracellular mature virions (IMVs). IMVs tidak memiliki membran luar dan menular hanya ketika mereka dilepaskan oleh gangguan sel. Partikel IMV yang tidak terbungkus dalam matriks protein sitoplasma menjadi intraseluler enveloped virion (IEVs) dengan memperoleh membran kedua (Bray dan Buller 2004; Hiller dan Weber 1985; Roberts dan Smith 2008). Mereka bermigrasi ke membran sel bagian dalam dengan bantuan mikrotubulus dan menyatu dengannya, membentuk  cell-associated virions (CEV), yang memicu polimerisasi aktin dan pembentukan filamen yang membantu CEV meninggalkan sel. CEV yang telah meninggalkan sel disebut extracellular enveloped virion (EEVs) (Roberts dan Smith 2008).

Baik virion intraseluler dan ekstraseluler memainkan peran penting dalam patogenesis. Virion intraseluler (IMV dan IEV) dan CEV bertanggung jawab atas penyebaran virus dari sel ke sel, sedangkan EEV penting untuk penyebaran virus secara sistemik di dalam organisme yang terinfeksi (Pauli et al. 2010).

2.4 Profil Klinis Virus Monkeypox

Kebanyakan orang yang terinfeksi MPXV bergejala, tetapi infeksi subklinis (tanpa gejala) dapat terjadi (Jezek et al. 1986, 1987c). Disarankan bahwa infeksi subklinis dapat mencapai 30% dari semua infeksi cacar monyet (Jezek dan Fenner 1988). Informasi terbatas tersedia mengenai masa inkubasi MPXV pada manusia, meskipun analisis terbaru menunjukkan 5-13 hari (Nolen et al. 2016). Masa inkubasi terpanjang yang didokumentasikan adalah sekitar 17 hari (Breman et al. 1980). Namun, masa inkubasi maksimum 21 hari telah diasumsikan untuk ekstra hati-hati. Masa inkubasi, presentasi penyakit, keparahan, dan durasi juga dapat dipengaruhi oleh rute infeksi. Misalnya, infeksi melalui gigitan dapat mengakibatkan masa inkubasi yang lebih pendek, tidak adanya tahap demam yang berbeda, dan penyakit yang lebih parah daripada paparan non-invasif (Reynolds et al. 2006). Presentasi klinis cacar monyet sangat mirip dengan cacar, meskipun secara klinis kurang parah. Perbedaan utama yang membedakan monkeypox dari smallpox adalah terjadinya pembesaran kelenjar getah bening.

Penyakit cacar monyet pada manusia dapat dibagi menjadi dua periode, yaitu periode prodromal dan periode ruam. Prodromal didefinisikan oleh demam, sakit kepala, menggigil dan/atau berkeringat, sakit tenggorokan, nyeri otot, kekurangan energi, dan limfadenopati (Nalca et al. 2005). Periode ruam biasanya bermanifestasi 1-3 hari setelah timbulnya demam dan limfadenopati, dan ditandai oleh beberapa hingga beberapa ribu lesi (Jezek et al. 1987d). Lesi muncul secara bersamaan dan berkembang pada tingkat yang sama. Lesi berkembang dari makula menjadi papula, vesikel, pustula, dan akhirnya menjadi krusta. Distribusinya terutama perifer tetapi dapat menutupi seluruh tubuh selama penyakit parah (Gbr. 2.4). Tergantung pada tingkat keparahan penyakit, dibutuhkan sekitar 2-3 minggu untuk lesi mengering dan deskuamasi (Ladnyi et al. 1988). Pasien yang divaksinasi cacar dengan vaksin vaccinia memiliki lesi yang jauh lebih sedikit daripada yang tidak divaksinasi (Jezek dan Fenner 1988).

Pasien sering mengalami gejala gastrointestinal seperti mual, muntah, diare, dan kehilangan nafsu makan. Lesi saluran mulut dan pencernaan dapat terlihat. Gangguan kulit akibat ruam dapat menyebabkan infeksi bakteri sekunder (umum) dan dehidrasi. Infeksi mata dengan MPXV dan infeksi bakteri sekunder juga dapat terjadi dan sering membuat mata pasien bengkak, merah, sensitif terhadap cahaya, dan dapat menyebabkan hilangnya penglihatan. Saluran pernapasan juga dapat terpengaruh; pasien dapat datang dengan batuk, kesulitan bernapas, atau bronkopneumonia. Komplikasi lain termasuk ensefalitis dan sepsis (Reynolds et al. 2017). Kematian kasus berkisar antara 1 dan 11% pada pasien yang tidak divaksinasi (Jezek et al. 1987d; WHO 1997), dan umumnya lebih tinggi pada kasus yang terinfeksi dengan virus CA clade dibandingkan dengan clade WA.

Monkeypox secara klinis dapat menyerupai berbagai penyakit ruam yang perlu dipertimbangkan selama diagnosis banding. Ini termasuk cacar (dibasmi di alam), campak, infeksi kulit bakteri, kudis, sifilis, alergi terkait obat, dan cacar air. Yang terakhir, cacar air, juga dikenal sebagai varicella (disebabkan oleh virus varicella-zoster, VZV), paling sering dikacaukan dengan monkeypox (hingga 50% kasus dalam beberapa wabah) (Jezek et al. 1988b; Meyer et al. 2002) karena kesamaan dalam presentasi klinis kedua penyakit. Berbeda dengan lesi varicella, lesi monkeypox muncul secara bersamaan (lesi varicella muncul secara bertahap) dan terkonsentrasi pada wajah, lengan, dan kaki tetapi dapat menutupi seluruh tubuh (lesi varicella muncul terutama pada batang tubuh) (Heymann et al. .98). Lesi cacar monyet bersifat keras, dalam, dan berbatas tegas, sedangkan lesi varisela bersifat superfisial dengan batas yang tidak teratur (McCollum dan Damon 2014). Selanjutnya, cacar air memiliki prodromal dan perjalanan klinis yang lebih pendek dan lebih ringan, limfadenopati jarang terjadi, dan kematian sangat jarang (Breman 2000; Jezek et al. 1988b). Namun, baru-baru ini dilaporkan bahwa sebagian besar pasien varicella di DRC mengalami ruam varicella non-tipikal serta tanda dan gejala klinis (Leung et al. 2019). Koinfeksi dengan MPXV dan VZV telah dilaporkan beberapa kali (Hutin et al. 2001; Meyer et al. 2002; Morier 2014; Rimoin et al. 2007). Peran VZV dalam epidemiologi MPXV tidak jelas.

2.5 Patobiologi Virus Monkeypox

Patobiologi penyakit hanya sebagian dijelaskan dan sebagian besar didasarkan pada penelitian pada hewan. Anjing padang rumput ekor hitam (Cynomys ludovicianus) telah terbukti meniru penyakit manusia lebih baik daripada model lain, mengalami masa inkubasi yang berkepanjangan dan perkembangan ruam kulit (Hutson et al. 2009).

Model patogenesis MPXV digambarkan pada Gambar 2.5. MPXV pertama kali terdeteksi di tempat infeksi lokal (melalui paparan pernapasan, perkutan, atau per mukosa) dan dikaitkan dengan respons inflamasi intens yang ditandai dengan nekrosis sel, fagositosis, vaskulitis, dan replikasi lokal MPXV (Cho dan Wenner 1973). Ini diikuti oleh multiplikasi virus yang terjadi di limfatik regional dan kemudian di aliran darah yang menyebabkan viremia primer sementara. Setelah ini, virus berkembang biak di limpa, hati, sumsum tulang, dan organ retikuloendotelial lainnya (Moss dan Damon 2013) tetapi juga dapat dideteksi di organ lain seperti usus kecil (Hutson et al. 2015). Setelah ini, periode viremia sekunder terjadi, diikuti oleh penyemaian organ lain yang mengarah ke tanda-tanda klinis penyakit termasuk lesi kulit diseminata yang khas. Antibodi cacar monyet dapat dideteksi pada saat yang sama atau segera setelah presentasi lesi kulit.

Gambar Model patogenesis virus monkeypox.

Dalam model anjing padang rumput, hari ke-12 pasca infeksi tampaknya menjadi waktu penting yang terkait dengan kematian yang tidak terduga, produksi antibodi yang seragam, dan tingkat virus puncak. Selain itu, ini juga satu-satunya titik di mana virus yang layak ditemukan dari sampel darah (Hutson et al. 2015).

Perubahan histopatologis, baik intraseluler maupun jaringan, yang disebabkan oleh infeksi virus muncul sekitar hari ke-6 pada organ yang terkena (Hutson et al. 2015). Badan inklusi sitoplasma adalah ciri histopatologis intraseluler yang khas dari infeksi orthopoxvirus. Dua morfologi bermanifestasi, badan inklusi tipe A, di mana virion dikelompokkan dalam struktur intracytoplasmic, dan inklusi tipe B (badan Guarneri), yang perinuklear dan mengandung viroplasma dan partikel virus yang matang (Moss dan Damon 2013). Beberapa jaringan juga menunjukkan perubahan histopatologi yang menonjol pada tahap infeksi ini. Sampel limpa biasanya menunjukkan infiltrasi neutrofil dalam pulpa merah dan peningkatan sel apoptosis atau nekrotik. Sebaliknya, hati hanya cenderung menunjukkan tren minimal peningkatan sel apoptosis meskipun jaringan ini secara umum memiliki muatan virus yang sama tinggi pada hewan yang terinfeksi (Hutson et al. 2015).

Sementara dua clades MPXV, CA dan clade WA, menunjukkan onset dan rentang gejala klinis yang serupa pada model hewan anjing padang rumput, mereka menunjukkan perbedaan patologis tertentu. Umumnya, CA MPXV menyebar lebih cepat, terakumulasi ke tingkat yang lebih besar di jaringan, dan menyebabkan morbiditas yang lebih besar pada hewan dibandingkan dengan WA MPXV (Hutson et al. 2010, 2015).

2.6 Epidemiologi Virus Monkeypox

2.6.1 Prevalensi dan Insiden Virus Monkeypox

Kegiatan surveilans untuk cacar monyet belum ditetapkan dengan baik, dan informasi yang tersedia tentang prevalensi dan kejadian penyakit ini terbatas. Untuk mengidentifikasi prevalensi infeksi MPXV pada manusia, studi serologis pada orang tanpa bekas luka vaksinasi dilakukan di DRC, Republik Kongo, Pantai Gading, dan Sierra Leone pada tahun 1981. Dari 10.300 sampel serum, 15,4% dinyatakan positif orthopoxvirus. yang 0,71% dinyatakan positif MPXV. Kemudian tindak lanjut menunjukkan bahwa beberapa sampel diambil dari individu yang divaksinasi membuat hasilnya tidak meyakinkan (Jezek dan Fenner 1988).

Insiden kumulatif rata-rata tahunan untuk penduduk yang tinggal di kawasan hutan di DRC utara antara tahun 1981 dan 1986 adalah 1,58 per 10.000 penduduk (Jezek dan Fenner 1988). Sebuah studi di Provinsi Sankuru (DRC) antara November 2005 dan November 2007 menunjukkan insiden kumulatif tahunan rata-rata 5,53 per 10.000 (2,18-14,42). Studi ini menunjukkan peningkatan 20 kali lipat cacar monyet di zona kesehatan yang sama dari tahun 1980-an (Rimoin et al. 2010). Analisis data terbaru dari RDK antara 2010 dan 2015 mengidentifikasi insiden kumulatif tahunan rata-rata 0,13 kasus per 10.000 penduduk (Mandja et al. 2019).

Pola musiman infeksi tidak dapat ditentukan: data antara tahun 1970 dan 1980 menyarankan Januari-Maret (Breman et al. 1980); data antara 1981 dan 1986 (kumulatif 6 tahun) menyarankan Juni-Agustus (Jezek dan Fenner 1988); data antara tahun 2000 dan 2009 menyarankan Juli–September; sedangkan antara 2010 dan 2015 menyarankan Januari–Maret (Mandja et al. 2019).

2.6.2 Jenis Kelamin dan Usia

Infeksi MPXV manusia telah dilaporkan mempengaruhi semua kelompok umur. Namun, antara tahun 1980 dan 1986, 52% berusia antara 0 dan 4 dan 37% berusia antara 5 dan 9. Pola usia ini mungkin mencerminkan penurunan kekebalan kolektif setelah penghentian vaksinasi cacar. Selama periode yang sama, ada lebih banyak laki-laki (58%) daripada perempuan (42%) di antara kasus-kasus primer, dan lebih banyak perempuan (57%) daripada laki-laki (43%) di antara kasus-kasus sekunder (Jezek dan Fenner 1988). Pola ini kemungkinan disebabkan oleh peran sosial yang terkait dengan gender (misalnya, laki-laki lebih sering terpapar hewan dan perempuan lebih sering terpapar pada anggota keluarga yang sakit) (Jezek dan Fenner 1988; Quiner et al. 2017). Data terbaru dari Nigeria antara September 2017 dan September 2018 menunjukkan bahwa orang dengan infeksi MPXV yang dikonfirmasi berusia antara 2 hari dan 50 tahun (median 29 tahun) dan mayoritas adalah laki-laki (69%) (Yinka-Ogunleye et al. 2019). Pergeseran menuju usia yang lebih tua ini mungkin mencerminkan penurunan lebih lanjut dalam kekebalan terhadap OPV.

2.6.3 Distribusi Geografis

Cacar monyet paling sering terjadi di daerah yang ditutupi oleh hutan hujan di Afrika Tengah dan Barat. Jenis habitat ini telah diidentifikasi cocok untuk transmisi virus oleh model relung ekologi yang dibangun berdasarkan asosiasi kasus yang dilaporkan dan faktor risiko potensial termasuk kondisi lingkungan (misalnya, lokasi, suhu, curah hujan, indeks vegetasi dari citra satelit, dll. .) (Ellis dkk. 2012; Nakazawa dkk. 2015).

Analisis data historis menunjukkan bahwa sebagian besar kasus cacar monyet dilaporkan terjadi di desa-desa kecil di hutan hujan tropis yang, bagaimanapun, tidak dikelilingi oleh hutan tinggi di semua sisi. Situasi umum adalah bahwa mereka terdiri dari kelompok rumah di sepanjang jalan melalui hutan yang dikelilingi oleh daerah pertanian (terdiri dari kebun dan hutan sekunder) dan hutan hujan primer di dekatnya. Masing-masing dari ketiga zona (pemukiman, kawasan pertanian, dan hutan) memiliki fauna yang khas (Khodakevich et al. 1987a, b). Namun, kasus cacar monyet juga tercatat di daerah perkotaan Afrika (Yinka-Ogunleye et al. 2019).

Kasus cacar monyet manusia yang dikonfirmasi di Afrika dilaporkan dari DRC, Republik Kongo, Kamerun, Republik Afrika Tengah, Nigeria, Liberia, Pantai Gading, Gabon, Sierra Leone. Selain itu, cacar monyet telah diimpor ke Benin (orang Benin terinfeksi di Nigeria) (Breman et al. 1980) dan ke Sudan Selatan (perpindahan orang dari DRC) (Nakazawa et al. 2013). Virus ini juga diekspor ke luar benua Afrika ke Amerika Serikat pada tahun 2003 melalui hewan yang terinfeksi dari Ghana (Reed et al. 2004). Terakhir, beberapa pelancong yang terinfeksi dari Nigeria dikonfirmasi di Inggris (Vaughan et al. 2018) dan Israel (Erez et al. 2019) pada 2018 dan Singapura pada 2019.

Setelah kasus monkeypox pertama pada manusia dijelaskan pada tahun 1970, total 59 kasus monkeypox telah dikonfirmasi di Afrika Barat dan Tengah hingga tahun 1980 (Jezek et al. 1987b). Setelah deklarasi pemberantasan cacar pada tahun 1980, cacar monyet ditetapkan sebagai infeksi orthopoxvirus paling penting pada manusia di era pasca-cacar yang mengakibatkan peningkatan pengawasan cacar monyet oleh World Health Organization (WHO) di DRC antara tahun 1981 dan 1986 (WHO) 1980). Selama waktu ini, 338 kasus monkeypox yang dikonfirmasi telah diidentifikasi di DRC, dan sebagian besar pengetahuan terkini tentang monkeypox diperoleh selama waktu ini. Jumlah total kasus cacar monyet yang dikonfirmasi di Afrika Barat dan Tengah antara tahun 1970 dan 1986 adalah 404 (Jezek dan Fenner 1988).

Sejak penemuannya, ada beberapa wabah MPX yang menonjol. Wabah yang berkepanjangan dan relatif besar dari 511 kasus yang dicurigai dilaporkan di DRC pada tahun 1996-1997 (WHO 1997) tetapi sebagian besar mungkin kasus cacar air (WHO 1997). Rantai penularan terpanjang tercatat di Republik Kongo pada tahun 2003, terhitung selama tujuh generasi penularan virus (Learned et al. 2005). Di Sudan Selatan pada tahun 2005, cacar monyet diperkirakan telah berkembang di luar ekologi tradisionalnya ketika tercatat di lingkungan sabana kering untuk pertama kalinya (Formenty et al. 2010) tetapi kemungkinan merupakan impor dari DRC (Nakazawa et al. .2015).

Peningkatan jangkauan geografis cacar monyet dan jumlah kasus telah diamati dalam beberapa tahun terakhir. DRC telah melaporkan lebih dari 1000 kasus yang dicurigai per tahun sejak 2005 (Durski et al. 2018). Wabah dilaporkan di Sierra Leone (2014), Liberia (2017), dan Nigeria (2017) setelah 40 tahun sejak kejadian pertama dan satu-satunya. Wabah terbaru di Nigeria pada tahun 2017 adalah wabah terbesar dari clade Afrika Barat yang pernah didokumentasikan. Jumlah kasus cacar monyet kemungkinan diremehkan karena terbatasnya pengawasan khusus dan kapasitas laboratorium di kawasan hutan di Afrika Barat dan Tengah.

2.6.4 Host Species Virus Monkeypox

Monkeypox adalah penyakit zoonosis yang reservoir alami yang mempertahankan virus di alam tidak diketahui. Banyak spesies hewan telah diidentifikasi sebagai hewan yang rentan terhadap virus, terutama hewan pengerat dan primata non-manusia, tercantum dalam Tabel 2.3 (Reynolds et al. 2019a). Primata non-manusia umumnya diterima sebagai inang insidental tanpa peran penting dalam pemeliharaan virus di alam karena seroprevalensi OPV yang rendah pada hewan ini. Tupai (Funisciurus spp.), tikus berkantung raksasa (Cricetomys spp.), dan tikus Afrika (Graphiurus spp.) dan mungkin tikus hutan lainnya dianggap sebagai inang reservoir yang paling mungkin berdasarkan bukti yang diperoleh dari berbagai bidang dan penyelidikan laboratorium (Doty dkk.2017). Virus ini hanya dua kali diisolasi dari hewan liar, tupai tali (Funisciurus anerythrus) di DRC (Khodakevich et al. 1986) dan mangabey jelaga (Cercocebus atys) di Pantai Gading (Radoni et al. 2014).

Tabel 2.3 Spesies hewan yang rentan terhadap infeksi virus monkeypox

2.6.5 Transmisi Virus Monkeypox

Virus cacar monyet dapat ditularkan baik dari hewan ke manusia (penularan primer) maupun dari manusia ke manusia (penularan sekunder). Virus dapat masuk ke dalam tubuh melalui kulit yang rusak (walaupun tidak terlihat), selaput lendir (mata dan mulut), dan saluran pernapasan. Penularan primer dari hewan ke manusia dihasilkan dari kontak langsung dengan cairan tubuh, bahan lesi, atau tetesan pernapasan (yang terakhir adalah yang paling tidak efisien) dari hewan yang terinfeksi (Hutson et al. 2011, 2013). Penumpahan virus melalui urin dan feses juga telah didokumentasikan dan dapat mewakili sumber paparan lain (Hutson et al. 2015). Penularan sekunder dari manusia ke manusia dikaitkan dengan kontak langsung dengan cairan tubuh dan bahan lesi dari orang yang terinfeksi. Penularan pernapasan juga terjadi melalui kontak langsung dengan tetesan pernapasan besar setelah kontak tatap muka yang berkepanjangan. Penularan juga dapat terjadi melalui benda yang terkontaminasi virus, seperti tempat tidur dan pakaian (Formenty et al. 2010; Nolen et al. 2015). Penularan virus dari ibu hamil yang terinfeksi ke janin telah dijelaskan. Informasi terbatas tersedia tentang dampak infeksi MPXV manusia pada hasil kehamilan dengan transmisi vertikal; namun, ada studi kasus keguguran dan kematian janin (Mbala et al. 2017). Pasien menular sejak awal penyakit (demam), dan lesi mengandung virus menular melalui semua tahap sampai kerak terpisah dan lapisan kulit baru terbentuk. Ini bisa memakan waktu hingga 4 minggu.

Selama 1980-1986, hingga 70% infeksi pada manusia disebabkan oleh transmisi primer dari hewan. Faktor risiko dugaan utama penularan primer adalah kontak dekat dengan hewan yang terinfeksi saat berburu (Quiner et al. 2017). Penularan sekunder lebih sering terjadi pada orang tanpa riwayat vaksinasi cacar dan mereka yang tinggal di rumah yang sama. Di antara kontak rumah tangga kasus monkeypox di DRC, ada tingkat serangan yang diamati sebesar 1,3% untuk individu yang divaksinasi cacar versus 9,3% untuk individu yang tidak divaksinasi, dan 11,7% untuk kelompok usia 0–4 tahun (7 kali lebih tinggi) (Jezek et al. . 1988a). Sebuah studi yang lebih baru menunjukkan tingkat serangan dalam rumah tangga menjadi 50% (Nolen et al. 2016).

Model yang menggunakan data dari 1981 hingga 1986 menghitung tingkat reproduksi penularan dari manusia ke manusia (R0) menjadi 0,8 yang memprediksi bahwa penyakit tersebut tidak akan mampu mempertahankan infeksi pada manusia tanpa pengenalan zoonosis berulang (Fine et al. 1988; Jezek et al. .87a). Namun, model lama ini mungkin tidak lagi memberikan representasi akurat tentang potensi epidemi virus. Hal ini mungkin disebabkan oleh perubahan dalam populasi manusia atau zoonosis, termasuk penyebaran HIV/AIDS, perubahan akses ke fasilitas kesehatan, perubahan struktur usia populasi, gangguan ekologi, dan lain-lain (Antia et al. 2003). Meskipun demikian, model yang lebih baru tidak menyarankan perubahan apa pun dalam penularan cacar monyet (Blumberg dan Lloyd-Smith 2013) tetapi mengakui bahwa lebih banyak data pengawasan diperlukan untuk penilaian perubahan yang dapat diandalkan dalam penularan cacar monyet (Blumberg et al. 2014).

2.6.6 Karakterisasi Genetik Virus Monkeypox

Dua clade genetik MPXV telah dikarakterisasi, termasuk clade WA dan CA. Kedua clades secara geografis terpisah dan memiliki perbedaan epidemiologis dan klinis yang jelas. Klade WA menunjukkan kasus kematian antara 0 dan 6%, dan penularan terbatas dari manusia ke manusia telah didokumentasikan (Breman et al. 1980; Yinka-Ogunleye et al. 2019). Sebagai perbandingan, mortalitas clade CA dapat mencapai 11% (Jezek et al. 1987d), dan hingga 17% pada anak-anak (Breman et al. 1980). Penularan dari manusia ke manusia hingga enam peristiwa berurutan (tujuh ketika termasuk penularan utama dari hewan ke manusia) telah diamati (Learned et al. 2005). Klad WA telah dilaporkan di Nigeria, Liberia, Pantai Gading dan Sierra Leone, sedangkan klad CA di Gabon, Kamerun, Republik Kongo, dan DRC (Chen et al. 2005b; Jezek et al. 1987d; Likos et al. 2005; Sbrana dkk. 2007).

Peta keberlanjutan untuk transmisi MPXV yang dihasilkan dengan menggunakan pemodelan ceruk ekologis menyarankan Dataran Tinggi Kamerun sebagai titik temu dalam distribusi kondisi lingkungan yang sesuai untuk transmisi MPXV. Partisi rentang geografis MPXV ini bertepatan dengan clades WA dan CA (Ellis et al. 2012). Teori ini didukung oleh analisis banyak sekuens genomik dari isolat MPXV yang mencakup distribusi geografis MPXV yang diketahui. Namun, tidak jelas apakah keberadaan sungai (Sungai Seberangan atau Sanaga), perubahan ketinggian, atau perubahan tutupan vegetasi dominan terlibat dalam diferensiasi genetik MPXV (Nakazawa et al. 2015).

2.7 Diagnosis Laboratorium Virus Monkeypox

Secara historis, poxvirus biasanya didiagnosis berdasarkan sifat biologisnya melalui uji isolasi virus. Morfologi pock virus yang dihasilkan pada chicken embryo chorioallantoic membrane atau reproductive ceiling temperature dalam kultur sel memungkinkan identifikasi poxvirus tertentu. Namun, metode ini melelahkan, memakan waktu (karena memerlukan isolasi dan penyebaran virus), dan terbatas pada laboratorium yang dilengkapi dengan baik (Jezek dan Fenner 1988; Lewis-Jones 2004). Demikian pula, mikroskop elektron pewarnaan negatif banyak digunakan untuk diagnosis virus sebelum pengembangan teknik molekuler, tetapi mengingat karakteristik morfologis OPV yang serupa, diferensiasi spesies dalam genus tidak mungkin dilakukan (Ferreira Barreto-Vieira dan Monika Barth 2015). ; Kurth dan Nitsche 2007). Bahan lesi adalah spesimen yang paling cocok untuk teknik tersebut di atas.

Konfirmasi infeksi MPXV paling baik dilakukan dengan polymerase chain reaction (PCR) karena ini adalah satu-satunya metode yang dapat membedakan antara spesies orthopoxvirus. large central genomic region sangat terkonservasi di antara isolat OPV yang menjelaskan tingkat reaktivitas silang yang signifikan dalam berbagai tes, sedangkan wilayah terminal jauh lebih bervariasi yang menjadikannya target ideal untuk teknik berbasis PCR. Gen yang sering ditargetkan untuk diagnosis monkeypox adalah hemagglutinin (Ropp et al. 1995), acidophilic-type inclusion body gene (Meyer et al. 1997), gen crmB (Loparev et al. 2001) envelope protein gene (B6R) (Li et al. al. 2006), gen B7R (Shchelkunov et al. 2011), dan gen tumor necrosis factor binding protein (Davi et al. 2019).

Spesimen yang paling cocok adalah bahan lesi—biopsi, atap, cairan, atau krusta tergantung pada stadium ruam. Waktu dan durasi viremia bervariasi, dan hasilnya seringkali tidak meyakinkan. Oleh karena itu, pengambilan darah tidak dianjurkan untuk tujuan diagnostik.

Metode berbasis protein yang mendeteksi antigen berbeda dari sampel klinis dikembangkan (Czerny et al. 1989; Hughes et al. 2014; Johann dan Czerny 1993; Stern et al. 2016b) tetapi metode tersebut kurang sensitif dibandingkan PCR dan tidak memungkinkan diferensiasi OPV (Pauli dkk. 2010). Namun demikian, metode berbasis protein biasanya kuat dan dapat beradaptasi dengan baik untuk penggunaan lapangan. Ada dua sistem yang dikembangkan untuk mendeteksi orthopoxvirus: Tetracore Orthopox BioThreat® (Townsend et al. 2013) dan sistem imunofiltrasi ABICAP (Stern et al. 2016a).

Ketika tidak ada spesimen virologi yang tersedia, metode diagnostik serologis sangat berguna untuk analisis retrospektif. Tes serologis yang paling umum digunakan untuk diagnosis poxvirus (tidak spesifik untuk MPXV) adalah antibody-capture enzyme-linked immunosorbent assay. Kinetika respons antibodi bervariasi dari orang ke orang dan dapat bergantung pada riwayat vaksinasi cacar. Waktu optimal untuk mengumpulkan serum untuk deteksi IgM adalah antara 4 dan 56 hari setelah timbulnya ruam. Respon antibodi ini biasanya meningkat selama 2 minggu pertama penyakit ruam sebelum akhirnya berkurang dalam waktu satu tahun. Titer IgG akan meningkat saat produksi antibodi beralih dari fase akut ke fase memori. IgG muncul segera setelah onset ruam, meningkat hingga 2 bulan dan antibodi dapat tetap diamati seumur hidup. Pengumpulan serum untuk deteksi IgG harus dilakukan 2 minggu atau lebih setelah onset ruam (Karem et al. 2005).

Meskipun ada banyak tes diagnostik untuk penyakit menular yang relevan secara klinis, tidak ada tes laboratorium yang tersedia secara komersial untuk monkeypox, termasuk tes diagnostik di tempat (Stern et al. 2016a). Persiapan spesimen MPXV rutin, uji patologis dan diagnostik molekuler harus dilakukan di fasilitas BSL-2 dengan praktik kerja BSL-2, sedangkan kultur spesimen MPXV harus dilakukan di fasilitas BSL-3 (CDC 2015b; Jezek dan Fenner 1988; Tian dan Zheng 2014) (Gbr. 2.7).

Gambar Representasi skema dari penanda diagnostik yang relevan. Virus: hadir dalam darah dari akhir masa inkubasi, melalui tahap demam dan awal tahap ruam; di mukosa mulut dari lesi yang biasanya muncul saat tahap demam berakhir dan ruam dimulai; dalam lesi di semua tahap ruam. IgM: muncul segera setelah onset ruam dan meningkat selama sekitar 2 minggu sebelum menurun dan menghilang dalam waktu satu tahun. IgG: muncul segera setelah onset ruam, meningkat selama sekitar 6 minggu, dan berlangsung selama beberapa decade

2.8 Tindakan Kontrol Virus Monkeypox

2.8.1 Pencegahan Virus Monkeypox

Orthopoxviruses menginduksi antibodi reaktif silang yang melindungi terhadap infeksi dari spesies orthopoxvirus lainnya. Vaksin virus live vaccinia (generasi pertama), yang digunakan selama program pemberantasan cacar, diperkirakan 85% efektif melawan infeksi cacar monyet (Fine et al. 1988). Vaksinasi dihentikan setelah pemberantasan cacar diumumkan pada tahun 1980, menyebabkan proporsi populasi yang tidak divaksinasi meningkat. Vaksin vaccinia generasi pertama ini dapat menyebabkan efek samping yang serius dan bertentangan dengan wanita hamil, orang dengan gangguan kekebalan, dan orang dengan riwayat eksim (Lane et al. 1970).

Prosedur pembuatan yang lebih baik memungkinkan pengembangan vaksin vaccinia generasi kedua, ketiga, dan keempat dengan efek samping yang berkurang dan pemberian yang disederhanakan. Mereka dikembangkan untuk digunakan dalam kasus cacar yang muncul kembali secara alami atau disengaja. Tantangan utama adalah bahwa tidak ada perkembangan baru yang dapat dievaluasi terhadap cacar yang terjadi secara alami. Salah satu contoh vaksin generasi kedua adalah ACAM2000, vaksin vaksin hidup yang dilemahkan yang diberikan dengan jarum bercabang (seperti generasi pertama), hanya disetujui di AS. LC16m8 adalah vaksin vaccinia generasi ketiga dengan kemampuan replikasi yang dilemahkan, imunogenik setelah dosis tunggal dengan profil keamanan yang baik yang dilisensikan di Jepang (Kenner et al. 2006). Vaksin generasi ketiga lainnya adalah modified vaccinia Ankara (MVA) yang memerlukan pemberian dua dosis melalui suntikan yang disetujui di Uni Eropa (dipasarkan sebagai IMVANEX) dan Kanada (dipasarkan sebagai IMVAMUNE) untuk cacar (Overton et al. 2018). MVA juga disetujui oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan AS (dipasarkan sebagai JYNNEOS) untuk pencegahan cacar dan cacar monyet pada orang dewasa yang dianggap berisiko tinggi terkena infeksi. Ini menjadikan MVA sebagai vaksin vaccinia pertama yang disetujui untuk cacar monyet, meskipun persetujuannya didasarkan pada data kelangsungan hidup yang diperoleh dalam studi tantangan MPXV mematikan pada primata non-manusia (BavarianNordic 2019). Efektivitas, imunogenisitas, dan keamanan MVA juga sedang dievaluasi pada petugas kesehatan yang berisiko terkena infeksi monkeypox di DRC (Petersen et al. 2019). Vaksin vaccinia generasi keempat (berbasis gen dan berbasis protein) masih dalam tahap pengembangan (Buchman et al. 2010; Hooper et al. 2004).

Untuk masyarakat umum, vaksin vaccinia belum tersedia, namun stok vaksin tetap dijaga oleh beberapa negara dan WHO (WHO 2017a). Belum ada studi formal tentang penggunaan vaksin vaccinia pasca pajanan untuk infeksi cacar monyet, tetapi telah digunakan untuk tujuan ini dalam kasus cacar monyet yang diimpor ke Inggris (Vaughan et al. 2018) dan Singapura (WHO 2019a).

Mengingat kurangnya vaksin yang disetujui untuk cacar monyet, satu-satunya pencegahan penyakit ini melibatkan pendidikan bagi petugas kesehatan (Bass et al. 2013) dan pendidikan penduduk yang berisiko tentang bahaya kontak dengan hewan sakit atau mati yang dapat membawa virus ( Jezek dan Fenner 1988). Peningkatan kesadaran terutama harus berfokus pada bagaimana mengenali penyakit dan bagaimana orang dapat melindungi diri dari infeksi.

2.8.2 Perawatan Virus Monkeypox

Sampai saat ini, tidak ada pengobatan yang disetujui untuk infeksi MPXV. Oleh karena itu, pengobatan bersifat simtomatik dan suportif. Namun, beberapa antivirus yang diteliti menunjukkan aktivitas terhadap MPXV in vitro dan sistem model hewan (Yu dan Raj 2019). Ini termasuk cidofovir (Andrei dan Snoeck 2010), brincidofovir (Lanier et al. 2010), dan tecovirimat (Berhanu et al. 2015; Yang et al. 2005), tetapi tidak ada yang dievaluasi dalam uji klinis. Tecovirimat disetujui oleh US Food and Drug Administration untuk pengobatan cacar.

Mekanisme kerja sidofovir adalah melalui penghambatan DNA polimerase virus. Hal yang sama berlaku untuk brincidofovir, yang merupakan cidofovir yang dimodifikasi, tidak memiliki nefrotoksisitas dan tersedia secara oral. Sebaliknya, tecovirimat menargetkan produk virus tertentu yang menghalangi pelepasan virus intraseluler dari sel.

2.9 Ancaman Zoonosis dan Lintas Batas

Monkeypox telah, sampai saat ini, dianggap sebagai penyakit zoonosis yang langka. Namun demikian, kami telah melihat peningkatan jumlah kasus yang dilaporkan dan perluasan wilayah geografis dalam beberapa tahun terakhir (Sklenovska dan Van Ranst 2018). Hal ini mungkin disebabkan oleh berbagai faktor seperti kekebalan yang berkurang sejak penghentian vaksinasi cacar, sarana diagnosis yang lebih baik dan sistem pengawasan yang lebih kuat, dan faktor lingkungan dan sosial lainnya yang cakupannya tidak sepenuhnya dipahami. Perubahan iklim dan penggundulan hutan mungkin meningkatkan risiko kontak antara manusia dan hewan yang terinfeksi, tetapi juga perpindahan populasi atau kebutuhan mungkin mendorong orang ke semak-semak mencari daging yang berpotensi terinfeksi.

Saat ini, monkeypox menjadi masalah kesehatan masyarakat di berbagai negara di Afrika Tengah dan Barat, dengan tren yang tampaknya meningkat yang tidak dapat dijelaskan hanya dengan peningkatan pengawasan (Mandja et al. 2019). MPXV diekspor ke luar benua Afrika untuk pertama kalinya ke Amerika Serikat pada tahun 2003 melalui hewan pengerat Afrika yang terinfeksi. Ini diikuti oleh laporan 4 pelancong independen yang terinfeksi dari Nigeria ke Inggris (2), Israel (1), dan Singapura (1) pada 2018 dan 2019, di mana salah satunya melibatkan penularan sekunder ke petugas kesehatan. Contoh-contoh ini menggambarkan bagaimana globalisasi, perdagangan hewan, dan perjalanan meningkatkan ancaman cacar monyet lintas batas.

Ancaman cacar monyet diperkirakan akan meningkat dalam kasus-kasus berikut: peningkatan virulensi (baik secara alami (Blumberg dan Lloyd-Smith 2013; Shchelkunov et al. 2005) atau melalui rekayasa genetika (Jackson et al. 2001)), virus menyebar ke taksa yang lebih tersebar luas (Reynolds et al. 2012) atau introduksi di benua lain (Rimoin et al. 2010). Itulah mengapa MPXV termasuk dalam kategori “biosafety level 3”, kategori pertahanan hayati “high threat” di UE (Tian dan Zheng 2014) dan mengapa ia masuk dalam daftar agen terpilih di AS (FSAP 2017).

2.10 Kesimpulan dan Prospek

Virus cacar monyet adalah patogen yang muncul yang menyebabkan penyakit dengan potensi epidemi yang masih belum banyak diketahui. Tenaga kesehatan sering tidak menyadari keberadaan cacar monyet dan karakteristiknya, kapasitas laboratorium di negara-negara yang terkena dampak terbatas, dan tidak ada mekanisme pengawasan sistematis untuk melaporkan cacar monyet, meninggalkan kesenjangan yang signifikan dalam pemahaman kita tentang epidemiologi dan beban penyakit.

Pada saat yang sama, kasus cacar monyet pada manusia telah meningkat, yang mungkin didorong oleh kombinasi faktor lingkungan dan antropogenik. Perubahan iklim, penggundulan hutan, dan perang, antara lain, mengakibatkan lebih seringnya kontak orang dengan satwa liar yang terinfeksi. Selain itu, vaksinasi terhadap cacar dengan vaksin vaccinia dihentikan pada tahun 1980, yang masih menyebabkan proporsi populasi yang semakin meningkat menjadi rentan terhadap MPXV dan virus orthopox lainnya.

Persetujuan vaksin MVA baru-baru ini untuk pencegahan cacar monyet oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan AS merupakan tonggak penting, tetapi tidak ada pilihan pengobatan khusus cacar monyet yang disetujui, dan pedoman klinis tidak ada. Pengobatan simtomatik dan suportif saat ini merupakan satu-satunya perawatan yang dapat diterima pasien; namun, bukti eksperimental kemanjuran beberapa senyawa terhadap infeksi MPXV tampaknya menjanjikan.

Mengingat pentingnya kesehatan masyarakat yang dirasakan dari cacar monyet di negara-negara yang terkena di satu sisi, dan kurangnya pemahaman dan sarana untuk mencegah dan mengendalikannya di sisi lain, jelas bahwa cacar monyet perlu mendapat perhatian lebih. Peningkatan kesadaran, penguatan pengawasan, dan pengembangan kapasitas diagnostik adalah beberapa kegiatan terpenting untuk meningkatkan deteksi, pengobatan, dan membatasi penyebaran virus lebih lanjut. Selain itu, diperlukan kegiatan penelitian untuk menghasilkan pengetahuan dan memandu perbaikan lebih lanjut dalam pencegahan dan pengendalian cacar monyet. Ini termasuk uji klinis untuk menguji lebih lanjut vaksin vaccinia modern dan antivirus untuk monkeypox.